全髋关节翻修术中骨缺损的处理及原因分析

石秀峰(山西省大同煤矿集团有限责任公司二医院，山西 大同 037031)

全髋关节翻修术中骨缺损的处理及原因分析

石秀峰
(山西省大同煤矿集团有限责任公司二医院，山西 大同 037031)

人工髋关节翻修术；骨缺损；假体；原因分析

随着医疗科技的发展，新技术、新材料的应用以及临床手术技术水平的提高，接受全髋关节置换手术(THA)的患者数量逐年增多，THA能很大程度改善患者的生活质量。但早期受人工假体材料及医疗水平等条件的限制，近年来陆续出现假体松动、假体周围骨折、术后感染、人工髋关节习惯性脱位等问题，导致髋关节疼痛和活动受限，尤其是年轻患者关节置换后翻修问题更为突出。对这类失去正常功能的人工髋关节有必要进行人工髋关节翻修术(RTHA)以恢复关节功能。笔者对本科室2008年2月—2013年7月行RTHA的28例患者进行随访，对人工全髋关节翻修的原因及术中骨缺损的处理进行分析。

一般资料

本组患者28例，其中男12例，女16例；年龄61～85岁，平均67.5岁；左侧15例，右侧13例；初次髋关节置换原因：股骨颈骨折10例，股骨粗隆间骨折9例，骨性关节炎6例，类风湿关节炎2例，强直性脊柱炎1例；初次置换的假体类型：骨水泥型9例，生物型19例；翻修原因：无菌性松动19例，假体周围骨折5例，感染性松动3例，习惯性脱位1例。初次置换距翻修时间4～16年，平均8.5年。

本组28例患者均有不同程度的骨缺损，其中髋臼侧骨缺损14例，按照Paprosky分型标准：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例；股骨侧骨缺损14例，按照Paprosky分类标准分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

治疗方法

1.术前准备。①术前充分评估患者身体状况，完善各项术前检查项目，所有患者术前拍摄双髋关节正侧位X线片，对骨缺损较为明显或存在畸形的患者行CT扫描，必要时行三维重建，进一步评估骨缺损情况及分型。②测量双下肢长度差距，制订翻修手术方案，并评估原假体型号、松动情况、骨质情况，充分准备置换假体、骨水泥、捆绑带、钢板、螺钉、骨源等。③评估手术风险并将手术困难与风险告知家属，签署同意书；同时对患者进行心理辅导，避免患者产生恐惧和抵触情绪；给患者讲解手术的必要性及手术方式，使患者能够接受和配合再次手术。④术前0.5 h给予抗生素，预防感染。

2.假体取出

腰麻-硬膜外联合麻醉生效后，采用后外侧手术切口，术中尽量切除不利于愈合的瘢痕组织，充分暴露人工髋关节，使髋关节脱位，注意动作轻柔、缓慢，防止假体周围骨折的发生。

(1)髋臼假体:如果髋臼假体已松动，则容易取出。①骨水泥假体：沿骨水泥和假体边缘用薄的弧形骨凿将假体凿出，然后清除髋臼内残留的骨水泥。②非骨水泥假体：可先取出聚乙烯内衬，然后用髋臼假体的打入杆旋进假体，试着摇松并取出假体。假体取出过程中应特别注意不要加重对髋臼周围骨质的破坏。

(2)股骨假体:①骨水泥型股骨柄假体：沿骨水泥和假体之间进行分离，敲出假体，并勾出髓腔内的骨水泥。②非骨水泥型股骨柄假体：沿金属假体表面以薄片骨刀进行分离，直至敲出假体。注意不要损伤骨皮质。

3.骨缺损的分类处理

髋臼侧：①Ⅰ、Ⅱ型采用非骨水泥假体，臼杯直径应较初次置换稍大。须保证至少臼底50%以上的骨质面积与臼杯接触，如达不到以上接触面积，须采用结构性植骨。②Ⅲ型采用水泥假体，并使用钛网或网杯铺垫至髋臼骨缺损部位，配合颗粒打压植骨以恢复缺损的松质骨，保证松质骨骨床的厚度，网杯内可用水泥臼杯固定。

股骨侧：①Ⅰ型、Ⅱ型干骺端松质骨缺损较广泛，股骨距缺损，但骨干连续性较好，仍可采用生物型柄进行翻修。②Ⅲ型干骺端松质骨广泛缺损，股骨距缺损，骨连续性缺失，可采用生物型翻修柄组配式假体，长柄远端固定。翻修难度较大，以上方法不能翻修时，可酌情采用组配式全股骨系统进行翻修。假体柄长度的选择标准：应超过初次THA股骨柄假体末端3倍股骨直径长度以外处。

4.术后处理

术后保持引流管通畅，观察引流管引流量，当24 h引流量小于100 mL时可以拔除引流管。术后当天即可指导患者进行康复锻炼，以股四头肌功能锻炼为主。常规使用抗凝药物，防止深静脉血栓形成。对于有感染可能的患者，术后应用抗生素不少于2周。术后行皮肤牵引4周(有大量植骨者需行骨牵引6～12周)，防止翻修术后软组织创伤对髋关节稳定性的影响。术后禁止髋内收、内旋活动，禁止跷腿、极度屈髋屈膝等动作。术后6周可以下地行走并逐渐负重，12周后可酌情完全负重。定期复查骨盆平片，观察术后有无假体位置变化以及骨缺损、骨吸收等情况的发生。

治疗结果

28例患者全部获得随访，随访时间12～36个月，平均随访20个月。采用Harris评分，该评分是目前国内外最常用的髋部评分标准[1]。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。Harris评分由术前的(50.12±11.0)分提高至术后12个月的(91.23±2.34)分。假体周围植骨处骨性愈合，髋部疼痛消失，可下地适当负重行走，生活可以自理，未见假体再次发生松动征象。

讨论

RTHA的目的是解除疼痛和恢复髋关节功能，通过手术重建解剖结构和假体更换翻修实现。在翻修时，假体的取出、彻底清除髓腔残留的骨水泥、术中造成的骨质破坏、骨缺损都成为手术中的难点[2]，尤其是术中解决骨缺损是翻修术中的关键环节。老年患者常常合并骨质疏松，自体骨量较差，翻修效果或许更差。在翻修术中为保证假体的长期稳定，必须针对不同类型的骨缺损进行合理骨重建[3]。

翻修原因分析：①无菌性的假体松动(19例)：是人工髋关节置换术后翻修最主要的原因。无菌性假体松动的患者常伴有假体周围骨溶解，导致髋臼及股骨出现不同程度的骨缺损。②假体脱位(1例)：影响髋关节稳定性的因素包括手术入路、假体位置、股骨头及髋臼大小、术者手术技巧及患者的配合，其中假体位置安放不正确是引起假体术后脱位的主要原因。③假体周围骨折(5例)：骨质疏松、骨溶解、外部暴力等是假体周围骨折的常见原因。其中，假体周围骨折主要是由于受到巨大的外部暴力造成的，而且股骨侧骨折发生率明显高于髋臼侧。④感染(3例)：是人工髋关节置换术后可能发生的严重并发症。人工髋关节感染常见3种危险因素:一是患者自身因素，如糖尿病、皮肤条件不好、泌尿系统感染等；二是医疗行为因素，如髋部手术史、手术时间长、伤口愈合不良、窦道形成、持续引流等；三是手术室和病房环境，如手术室人员流动大、手术室无层流、备皮不充分等。对髋关节置换术后感染的患者，一般都是一期清创，二期翻修处理[4]。在手术前应当进行严格的药敏试验，需要全程、足量、规范化应用抗生素治疗。⑤人工假体断裂的影响因素:假体本身的材质、制造加工工艺和假体的使用者，当假体过度磨损或疲劳，在承受较强外来冲击时，可导致假体发生断裂。

目前，常用的骨缺损评估方法有Paprosky、AAOS、Gross及Engh分型等，其中以Paprosky、AAOS分型应用最广泛。骨缺损分型可以帮助术者评估骨缺损程度、设计植骨方案、准备植骨器材，进而提高植骨愈合和手术疗效[5]。骨缺损重建的原则是恢复髋关节的解剖学中心及下肢长度，尽量恢复髋臼及股骨骨量，根据缺损的类型和程度选择重建方法。常采用的重建方式有自体或异体骨移植，生物型或骨水泥型臼杯固定，钛网、加强环、重建钢板固定辅助重建等。而植骨的方法主要有结构性植骨和颗粒性植骨。现在术者普遍认为，髋臼假体至少与宿主骨组织接触50%以上，不足处采用颗粒性植骨或结构性植骨[2]。

选择正确的假体是翻修手术成功的关键因素。髋关节假体的选择首先考虑患者的病情，其次应当兼顾患者的预期寿命、活动量、骨量、术者的手术经验等，并备齐相关假体和手术器械。骨缺损较小的患者，可选择生物型假体，髋臼侧可选用大号假体，股骨侧可选用加长柄股骨假体;骨缺损较大，可选择生物型翻修假体加填充式或结构性植骨，亦可选择钛合金垫块，根据术中情况选用钛网、髋臼钢板、克氏针做组合式支撑髋臼，用大量抗生素骨水泥固定聚乙烯髋臼。

在髋关节翻修术中解决髋臼骨缺损时，充分的术前准备是手术顺利进行并获得良好效果的一个重要前提，对植骨的方式和翻修假体的选择还需结合术中对骨缺损的评估，术前正确的判断与设计、手术方法的正确选择也是解决髋关节翻修术中骨缺损的关键。

[1]陈述祥,刘彦,区文欢，等.全髋关节翻修中股骨侧骨缺损的处理及其疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(3):274-276.

[2]王迪凡,喻飞,杨波，等.髋关节翻修术中髋臼侧骨缺损的处理与重建[J].实用骨科杂志,2011，17(1):20-23.

[3]王永胜,乔治,张弛，等.人工髋关节翻修术临床疗效48例观察[J].河南医学研究,2014，23(2):59-61.

[4]陈烨,王大伟,钟群华，等.人工髋关节翻修术25例疗效分析[J].大众科技,2014，16(11):148-150.

[5]李志丹,吴春辉,肖俊枫.全髋关节翻修术髋臼骨缺损的处理体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2010，25(6):521-522.

2016-11-16)