83例剖宫产瘢痕妊娠临床分析*

徐婷婷 仝亚红

(首都医科大学附属北京潞河医院妇产科，北京 101100)

83例剖宫产瘢痕妊娠临床分析*

徐婷婷 仝亚红**

(首都医科大学附属北京潞河医院妇产科，北京 101100)

目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的诊治方法。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年12月我院首诊的83例CSP的临床资料。79例超声确诊，2例MRI确诊，2例(2.4%)漏诊。其中11例无预处理直接彩超监测下清宫术(按中华医学会2016年分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型1例)，34例甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)预处理24小时后行彩超监测下清宫术(Ⅰ型30例，Ⅱ型4例)，37例子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)预处理24小时后行彩超监测下清宫术(Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例)，1例UAE预处理后24小时行腹腔镜监测下清宫术(Ⅲ型)。 结果 手术均获成功，无中转开腹及子宫切除，无持续性妊娠。术后随访65例，β-hCG降至正常时间2～5周，月经恢复时间4～9周。结论 根据孕周、分型采取不同预处理方式联合清宫术治疗CSP简单、安全、有效，是适合基层医院的理想方法。

剖宫产瘢痕妊娠； 预处理； 子宫动脉栓塞术； 甲氨蝶呤； 清宫术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)作为一种特殊的异位妊娠[1]，严重危害女性生殖健康，甚至危及生命[2，3]。过去10余年对于CSP的诊断、规范化治疗各说不一[4，5]。2016年中华医学会出台CSP诊疗共识[6]，以期指导临床诊断和治疗。本研究回顾性分析2014年1月～2016年12月我院首诊资料完整的83例CSP临床资料，以寻找相对简单、安全、有效、适合基层医疗机构的诊疗思路和方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组83例，年龄22～44岁，平均25.1岁。孕次2～7次。剖宫产1次64例，2次18例，3次1例。末次剖宫产至此次CSP间隔时间5个月～13年，平均3.7年。均有停经史，停经时间35～84 d，平均50.7 d。无症状35例(42.2%)，48例(57.8%)有阴道出血，其中11例伴轻微腹痛。术前血β-hCG 1283～101 334 IU/L，平均32 976.8 IU/L。

73例经阴道彩超确诊，6例经腹部彩超确诊。CSP的超声诊断标准[6～8]：①宫腔内、子宫颈管内未见妊娠囊，妊娠囊着床于剖宫产子宫切口部位，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；②妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失；③彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。2例因彩超无法分辨妊娠团块与周围组织关系经MRI检查确诊，其中1例提示妊娠团块突向膀胱，其与膀胱间未见明显肌层，仅见浆膜层。2例(2.4%)漏诊：1例诊断不全流产，行清宫术时出血汹涌，水囊压迫后止血，后复查彩超提示瘢痕处有血流信号而确诊为Ⅱ型CSP；1例彩超提示妊娠囊位置较低，与子宫切口瘢痕关系不清，胎芽10 mm，未见胎心，诊断稽留流产，后行MRI检查提示妊娠囊位于瘢痕处而确诊为Ⅱ型CSP。

83例中47例提示妊娠囊或团块位于瘢痕处，36例提示妊娠囊或团块位于宫腔，下缘达或靠近瘢痕。妊娠囊或团块直径3.5～55.3 mm，平均20.78 mm；78例突向宫腔，5例突向膀胱；与浆膜距离0～5 mm；25例可见胎芽及胎心搏动。按共识[6]分型，妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度>3 mm者为Ⅰ型，共43例；妊娠囊向宫腔方向生长且瘢痕厚度<3 mm者为Ⅱ型，共35例；妊娠囊向膀胱方向生长者为Ⅲ型，共5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 无预处理直接彩超监测下清宫术 Ⅰ、Ⅱ型CSP，生命体征平稳，无明显腹痛，无或少量阴道出血，停经<6周，胎囊直径<15 mm，血β-hCG<5000 IU/L者选择此法。

1.2.2 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)预处理后行彩超监测下清宫术 Ⅰ、Ⅱ型CSP，生命体征平稳，无明显腹痛，无或少量阴道出血，停经时间<8周，胎囊直径<30 mm，血β-hCG<10 000 IU/L者选择此法。MTX双臀肌注各25 mg，24小时后行彩超监测下清宫术。

1.2.3 子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)预处理后彩超监测下清宫术 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP，生命体征平稳，中等量或大量出血，停经时间>8周，胎囊直径>30 mm，血β-hCG>10 000 IU/L者选择此法。采用Seldinger技术[9]，用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。24小时后行彩超监测下清宫术。

1.2.4 UAE预处理后腹腔镜监测下清宫术 Ⅲ型CSP，妊娠囊与膀胱间几乎无肌层者选择此法。UAE 24小时后行腹腔镜监测下清宫术，常规建立气腹，腹腔镜探查子宫，重点观察子宫切口，在腹腔镜监视下行清官术，若术中穿孔或出血明显增多，立即腹腔镜下行病灶切除并子宫修补术。

出院后每周随访血β-hCG直至正常，2周后复查盆腔彩超，注意有无宫腔占位。

2 结果

无预处理直接彩超监测下清宫术11例，Ⅰ型10例，Ⅱ型1例。其中10例Ⅰ型患者术中出血量2～20 ml；1例Ⅱ型患者术中出血50 ml，经Foley尿管水囊压迫止血，注水量30 ml，48小时及72小时分别抽出15 ml，拔出尿管，出血停止。

MTX预处理后行彩超监测下清宫术34例，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例。其中33例术中出血量2～30 ml；1例Ⅱ型患者术中出血100 ml，行紧急UAE后出血停止。

UAE预处理后彩超监测下清宫术37例，Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型4例。其中35例术中出血量5～45 ml；1例Ⅱ型患者术中出血250 ml，肌注缩宫素后出血停止，1例Ⅲ型患者出血500 ml，经Foley尿管水囊压迫止血，注水量60 ml，48小时后开始分3次逐步抽出液体并拔出尿管后出血停止。2例Ⅲ型患者术后血β-hCG下降<30%而行MTX杀胚治疗(50 mg/m2),分别于术后4、5周血β-hCG降至正常。

1例(Ⅲ型)UAE预处理后腹腔镜监测下清宫术，术中见子宫下段瘢痕菲薄，呈紫蓝色，术中出血30 ml，无子宫穿孔，术后1天复查血β-hCG下降>50%，术后3天复查彩超提示妊娠组织消失出院，术后3周β-hCG降至正常。

83例无中转开腹及子宫切除，无持续性妊娠。病理结果证实均为CSP。术后随访65例，18例失访。随访时间2周～4个月，β-hCG降至正常时间2～5周，月经复潮时间4～9周。

3 讨论

近年来，CSP发病率明显上升，医务人员对该病的认识及阴道超声技术水平明显提高，使漏诊率大大降低。本组漏诊率2.4%(2/83)，较梁宝权等[10]报道的56.16%明显降低。突然增多的CSP病人急需出台统一规范的治疗标准，尤其对于基层医疗机构，更需要相对简单、有效、安全的诊疗模式。

回顾以往文献，治疗方式多种多样，大概分为药物治疗及手术治疗两种[11～15]。药物治疗可选择甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇等。但由于单纯药物治疗周期长、失败率高、破裂风险大，目前不推荐单纯药物治疗[6]，但可作为术后β-hCG下降欠佳的补救措施。手术治疗分为清宫手术、妊娠物清除+子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括超声监测下清宫手术和宫、腹腔镜下清宫术等。清宫术简单，可操作性强，技术要求低，适合基层医疗机构，但其有效性及安全性尚需进一步评估。妊娠物清除+子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜)，甚至阴式手术，但对病人创伤较大，花费较高，且对术者技术要求较高[11,15]。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命的选择，可选择开腹或腹腔镜。

回顾CSP的病理特点，妊娠囊种植于子宫肌层瘢痕处而非内膜层，故盲目清宫术并不推荐[16]，但对于孕周及胎囊较小、血β-hCG较低的Ⅰ型患者，彩超监测下清宫术也是相对安全的。若术中出血多，可行Foley尿管水囊压迫或紧急UAE止血。本组停经<6周、胎囊直径<15 mm、血β-hCG<5000 IU/L的10例Ⅰ型患者直接彩超监测下清宫术，均获成功，术中出血≤20 ml。对于孕周及胎囊较大、血β-hCG较高的Ⅰ型及Ⅱ型患者，术前行MTX或UAE预处理，可明显减少病灶周围血供，降低孕囊活力，减少术中出血几率[9,12]。若术中出血较多，可行紧急UAE或中转病灶切除+子宫修补术。本组停经<8周、胎囊直径<30 mm、血β-hCG<10 000 IU/L的Ⅰ型30例及Ⅱ型4例采用MTX预处理后行彩超监测下清宫术，均获成功，仅1例Ⅱ型患者术中出血100 ml行紧急UAE后出血停止。停经>8周、胎囊直径>30 mm、血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅰ型3例、Ⅱ型30例UAE预处理后行彩超监测下清宫术，均获成功，其中仅1例Ⅱ型患者术中出血250 ml，肌注缩宫素后出血停止。

对于Ⅲ型患者，因孕囊大部分位于瘢痕内，且瘢痕较薄，术中发生大出血及穿孔风险高，有文献提出不适合行清宫术[12]，建议行妊娠组织清除+子宫修补术。本组5例Ⅲ型患者，4例行UAE预处理后彩超监测下清宫术，其中1例术中出血500 ml行Foly尿管压迫止血，2例术后补充MTX治疗；另1例UAE预处理后行腹腔镜监测下清宫术。5例均治愈，无穿孔及子宫切除。由此可见，对于Ⅲ型患者，在做好输血及中转病灶切除的充分准备后，行UAE预处理联合清宫术也未尝不可，必要时术后可联合MTX杀胚治疗。但因样本量小，仍需大样本量总结及临床经验的积累。

综上所述，停经<6周，胎囊直径<15 mm，血β-hCG<5000 IU/L的Ⅰ型CSP患者可直接行彩超监测下清宫术；停经<8周，胎囊直径<30 mm，血β-hCG<10 000 IU/L的Ⅰ型患者可行MTX预处理联合彩超清宫术；停经>8周，胎囊直径>30 mm，血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者建议UAE预处理后联合彩超/腹腔镜监测下清宫术。根据分型、孕周、胎囊大小及血β-hCG合理选择预处理方式并联合清宫术治疗CSP相对简单，创伤小，疗效确切，更适合基层医院。对于胎囊>30 mm、血β-hCG>10 000 IU/L的Ⅱ型及Ⅲ型患者,需做好输血及中转病灶切除甚至子宫切除的充分准备。术后监测血β-hCG，下降不满意可补充MTX治疗[6]。

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6 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016).中华妇产科杂志,2016,51(8):568-571.

7 袁 岩,戴 晴,蔡 胜,等.超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断的诊断价值.中华超声影像学杂志,2010,19(4):321-324.

8 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志,2012,92(25):1731-1733.

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10 梁宝权,郑 艾,李 春.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析.实用妇产科杂志,2011,27(5):391-393.

11 曹莉莉,王延洲,李宇迪,等.腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值.中国微创外科杂志,2014,14(4):293-296.

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13 李 源,向 阳,万希润，等.包块型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析.中华妇产科杂志,2014,49(1):10-13.

14 于晓兰,张 楠,左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析.中华医学杂志,2011,91(45)：3186-3189．

15 陈玉清,常亚杰,冯劭婷.宫、腹腔镜在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(2):112-114.

16 周应芳,杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置.中华妇产科杂志,2014,49(1)：3-5.

(修回日期：2017-02-19)

(责任编辑：王惠群)

Analysis of 83 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

XüTingting,TongYahong.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101100,China

TongYahong,E-mail:tongyahong@sina.com

Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods The clinical data of 83 CSP patients who first visited to our hospital during the period from January 2014 to December 2016 were collected for a retrospective analysis. Among the 83 cases, 79 were diagnosed by ultrasound, 2 were diagnosed by MRI, and 2 were misdiagnosed (2.4%). Curettage under ultrasound monitoring was used in 11 cases, including 10 cases of type Ⅰ and 1 case of type Ⅱ according to the 2016 classification standard of Chinese Medical Association. Curettage under ultrasound monitoring after methotrexate(MTX) was used in 34 cases, including 30 cases of type Ⅰ and 4 cases of type Ⅱ．Curettage under ultrasound monitoring after uterine artery embolization (UAE) was used in 37 cases, including 3 cases of type Ⅰ, 30 cases of type Ⅱ, and 4 cases of type Ⅲ. Besides, 1 case of type Ⅲ was treated with curettage under laparoscopic monitoring after UAE. Results All the operations were successful, without hysterectomy or conversion to open surgery. No persistent pregnancy was occurred. A total of 65 cases were followed up and 18 cases were lost. The β-hCG was decreased to normal after 2-5 weeks. After 4-9 weeks, menstruation was recovered. Conclusion According to different clinical types of CSP and gestational weeks, curettage under ultrasound or laparoscopic monitoring after different pretreatement is simple, safe and effective in primary hospitals.

Cesarean scar pregnancy; Pretreatment; Uterine artery embolization; Methotrexate; Curettage

北京市通州区科委课题(项目编号Kj2015CX004-12)

A

1009-6604(2017)04-0314-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.007

2017-02-06)

**通讯作者，E-mail：tongyahong@sina.com