无气腹腹腔镜与传统腹腔镜宫颈癌根治术的对比研究

许鹏琳 纪 妹 谢 娅 赵 曌 李 悦 李顺双 王 卓

(郑州大学第一附属医院妇科，郑州 450000)

无气腹腹腔镜与传统腹腔镜宫颈癌根治术的对比研究

许鹏琳 纪 妹*谢 娅 赵 曌 李 悦 李顺双 王 卓

(郑州大学第一附属医院妇科，郑州 450000)

目的 探讨无气腹腹腔镜治疗中老年宫颈癌患者的安全性及临床应用价值。 方法 回顾性分析2014年6月～2015年10月年龄>50岁的腹腔镜宫颈癌根治术50例临床资料，其中无气腹手术24例，气腹手术26例，比较2组气腹前、术中60 min时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)、呼气末CO2分压(PETCO2)，以及手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、切除阴道壁长度、住院费用、肛门排气时间、术后住院时间、并发症等指标。 结果 无气腹组术中MAP、PIP、PETCO2、HR与术前无统计学差异(P>0.05)；气腹组术中MAP、PIP、PETCO2较术前明显升高(t=-6.669、-7.636、-4.387,P均=0.000)，HR无统计学差异(t=-1.443,P=0.161)。2组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、切除阴道壁长度无统计学差异(P>0.05)。无气腹组肛门排气时间、术后住院时间、住院费用均明显少于气腹组[(2.0±0.6)d vs. (2.5±0.5)d，t=-2.886，P=0.006；(7.4±1.3)d vs.(8.2±1.4)d，t=-2.072，P=0.044；(2.0±0.6)万元 vs.(2.5±0.5)万元，t=-3.853，P=0.000]。2组均无术中并发症发生，术后淋巴潴留囊肿分别为17%(4/24)、19%(5/26)，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。 结论 无气腹腹腔镜宫颈癌根治术避免气腹对人体血流动力学的影响，术中呼吸循环系统稳定，术后肠道功能恢复快，住院时间短，可达到腹腔镜宫颈癌手术同样的根治效果，中老年患者接受无气腹腹腔镜宫颈癌根治术是安全可行的。

无气腹腹腔镜； 宫颈癌； 中老年； 广泛子宫切除； 血流动力学稳定

在发展中国家，宫颈癌是女性第二大恶性肿瘤，超过90%的宫颈癌死亡患者发生在发展中国家[1]。已有多个研究证实腹腔镜宫颈癌根治术的安全性及可行性[2～6]。传统腹腔镜手术采用CO2气腹，术中对患者的心肺功能造成一定的影响，可导致气腹相关并发症，在心肺储备功能较差的中老年患者尤为明显。为探讨无气腹腹腔镜手术在此类患者中的临床应用价值，我们对2014年6月～2015年10月50例中老年(年龄>50岁)宫颈癌进行回顾性分析，其中无气腹手术24例，气腹手术26例，比较2组术中和术后结果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄>50岁；按国际妇产科联盟(FIGO)2009年的分期标准，临床分期为Ⅰa2～Ⅱa2期；组织学类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌；术前未进行新辅助化疗或放疗；经麻醉科确认均符合ASA Ⅰ～Ⅱ级，无全身麻醉禁忌证；术后辅助治疗规范、系统。排除有自身免疫性疾病、严重内分泌系统疾病、严重肝肾功能异常、心肺功能衰竭不能耐受手术者。术前与患者沟通，依据患者意愿，行无气腹腹腔镜手术24例(无气腹组)，传统气腹腹腔镜手术26例(气腹组)，2组年龄、BMI、临床分期、组织类型、合并症无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 2组相同。术前3天开始进流质无渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，必要时清洁灌肠，手术前24小时内常规备皮。高血压患者口服降压药物至术前1天；冠心病患者给予改善循环、扩张冠脉血管、营养心肌等改善心功能药物；慢性阻塞性肺疾病患者适当使用支气管扩张剂，进行肺功能锻炼[7]；2型糖尿病患者术前随机血糖控制在10.0 mmol/L以内。

1.2.2 手术方法 2组均由同一术者及团队完成手术。均采用气管插管全身静脉麻醉，头低脚高、膀胱截石位，留置导尿管。

无气腹组：于脐环正上缘横行切开10 mm，10 mm trocar无气腹穿刺入腹腔，置入腹腔镜。用1.0～1.2 mm钢针在耻骨联合上4 cm至脐下2 cm处沿白线经皮下穿出，悬吊棒固定在患者腰部右侧，提杆横跨过腹白线，用有钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆上，通过吊链调节腹壁悬吊高度。辅助操作孔同气腹组。

气腹组：脐部穿刺置入气腹针，CO2气腹压力14 mm Hg。脐下缘10 mm trocar进腹腔镜，右下腹麦氏点(10 mm trocar)、左侧髂前上棘内上1 cm处(5 mm trocar)及该点与脐的中点(5 mm trocar)为操作孔。

Ⅰa2期行Piver Ⅱ型子宫广泛性切除术，Ⅰb1～Ⅱa2期行Piver Ⅲ型子宫广泛性切除术。Ⅰa2～Ⅱa2期均行盆腔淋巴结清扫术，Ⅰb1和Ⅱa1期肿瘤直径>2 cm、盆腔淋巴结可疑阳性者，Ⅰb2和Ⅱa2期，加行腹主动脉旁淋巴结清扫术(至肠系膜下动脉水平)[8]。具体手术步骤同文献[9，10]。

1.2.3 术后处理 按照Ⅱ类切口常规给予抗生素预防感染，10天后拔除尿管并测残余尿量，如残余尿量>100 ml则视为尿潴留，并继续留置尿管。术后对于有淋巴转移、宫旁浸润及切缘阳性的高危患者，或符合美国国立综合癌症网络(NCCN)公布的2015年子宫颈癌临床实践指南中的Sedlis标准(间质浸润深度、有无淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小)的患者进行术后辅助治疗[11，12]。治疗结束后第1年每3个月复查一次，第2年每6个月复查一次，以后每年复查一次。随访内容包括盆腔妇科内诊、彩超检查、阴道脱落细胞学检查、胸部X线片、血常规等。

1.3 观察指标

①术中指标：手术时间，出血量(吸引量减去冲洗量)，淋巴结清扫数量和阴道切除长度(术后病理报告)，术前和手术60 min时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)、呼气末CO2分压(PETCO2)。

②术后指标：肛门排气时间，尿潴留，术后住院时间(出院标准：无发热，拔除腹腔引留管，正常排气排便，正常饮食)，总住院费用，及手术并发症如脏器损伤、淋巴囊肿及切口感染液化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中呼吸循环指标比较

2组手术前后呼吸循环指标比较见表2，无气腹组术中MAP、PIP、PETCO2、HR与术前无统计学差异(P>0.05)；气腹组术中MAP、PIP、PETCO2较术前明显升高(P=0.000)，HR无统计学差异(P>0.05)。

2.2 手术结果比较

见表3。2组手术时间、术中出血量、切除阴道壁长度及淋巴结数目相当(P>0.05)，无气腹组术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用均少于气腹组(P<0.05)，2组均无术中并发症，术后淋巴潴留囊肿分别为4例、5例，无统计学差异(P=1.000)，均给予芒硝外敷治愈。

3 讨论

3.1 传统腹腔镜在宫颈癌根治手术中的局限性

近年来，腹腔镜技术逐渐应用于早期宫颈癌的手术治疗。宫颈癌高发年龄为50～55岁[13]，此类患者常伴有高血压、糖尿病、心脏病等多种疾病，而腹腔镜手术气腹形成后，随着腹腔内压力升高，CO2经腹膜广泛吸收，不仅会造成空气栓塞、皮下气肿、纵隔气肿、高碳酸血症等并发症，而且会引起呼吸、循环功能变化，增加麻醉手术风险，影响术后恢复，严重时甚至无法耐受气腹手术，而最终选择开腹手术。因此传统腹腔镜在宫颈癌根治术中有一定的局限性。在呼吸系统方面，CO2气腹引起腹内压上升，膈肌上抬，使胸廓扩张受限，气道阻力增加，肺顺应性下降。而肺顺应性的降低和气道阻力增加会严重影响患者的呼吸功能。在循环系统方面，腹内压升高，静脉回流减少，从而使回心血量减少，心脏前负荷降低，心排血量减少[14，15]。高碳酸血症可使交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，使HR增快，MAP升高。HR增快，心肌耗氧量升高，加之高碳酸血症对心肌的抑制作用，心脏就可能存在供血不足、缺氧，进而导致出现严重心脏病并发症的几率增高，如心律失常、心肌梗死或充血性心力衰竭等[16]。宫颈癌手术耗时长，心肺功能波动较为明显，本研究气腹组术中MAP、PIP、PETCO2明显升高，因此气腹增加了麻醉手术的风险。

CO2气腹的这些副反应对年轻或无合并症的患者来说没有很大意义，但对中老年患者有潜在的危害，可能导致呼吸、循环功能障碍，甚至电解质紊乱、心脏停搏等严重并发症[17]，增加手术风险。此外，多项基础研究表明CO2气腹可能会增加肿瘤细胞的种植和播散风险[18，19]。

3.2 无气腹腹腔镜在宫颈癌根治术中的可行性

2004年，李银凤等[20]阐述了无气腹腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中的适应证，其中包括Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌。随着国内微创理念的深入与普及，以及微创外科技术的发展与完善，无气腹腹腔镜技术在妇科手术中逐渐推广。我院自2014年6月引进该技术，已顺利完成24例宫颈癌根治手术，其手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、阴道切除长度及并发症与同期气腹腹腔镜相比无统计学差异(P>0.05)，进一步证实无气腹腹腔镜在宫颈癌根治术中是可行的。

3.3 无气腹腹腔镜在宫颈癌根治术中的应用优势

3.3.1 安全性 本研究结果显示，气腹组呼吸循环相关指标术中变化幅度较无气腹组大。无气腹组术中MAP、PIP、PETCO2、HR与术前比较无统计学差异；气腹组MAP、PIP、PETCO2较术前明显升高，HR无统计学差异。研究[20，21]表明，气腹形成3分钟后气道内压力及PETCO2明显升高，而无气腹腹腔镜手术时两者几乎都没有变化，与本研究结果一致。如前所述，无气腹腹腔镜手术可维持术中血流动力学稳定，增加术中麻醉管理的安全性，降低麻醉手术风险，并且减少因气腹带来的肿瘤细胞转移和播散，避免气腹特有的并发症，在耗时较长的宫颈癌根治术是安全可行的。

3.3.2 可操作性 宫颈癌根治术中行淋巴结清扫等精细操作时，需要清晰的手术视野。无气腹腹腔镜手术系统在腹壁悬吊正确的前提下，能很好地暴露手术视野，使手术易于操作。手术过程中，可以结合传统腹腔镜器械及无气腹腹腔镜特有器械，沿用传统缝合和打结技术，使手术操作容易、简便；在较为精细的宫旁部输尿管操作时，必要时可加用气腹，在保证手术顺利进行的前提下，并不影响术中呼吸循环系统的稳定。相较于气腹腹腔镜需进行手术技巧培训，无气腹腹腔镜技术仅要求对有一定开腹手术经验的手术人员的简单指导，即可开展手术，学习曲线短。术中可随时排出电凝电切组织时产生的烟雾以保持视野清晰，免去因漏气或气体不足需等待充气所耗费的时间。

3.3.3 经济性 宫颈癌手术及术后辅助治疗费用高，患者经济压力较大。无气腹腹腔镜手术可节省建立气腹系统所需费用，并且避免使用一次性耗材。因术中无CO2气腹对胃肠道的刺激，术后恢复快，术后住院时间短，住院费少，明显减轻患者经济压力，在我国尤为适用。

3.4 无气腹腹腔镜在宫颈癌根治术中的不足

无气腹腹腔镜也存在不足之处：①因无气压作用，术中视野暴露欠佳，尤其对于肥胖的患者，但如果在麻醉医师的配合下，合理使用肌松药物，可相对克服此缺陷；②悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响助手术中的操作；③因其没有气腹压力，导致术中出血相对增多[22]。

综上所述，无气腹腹腔镜手术兼具传统腹腔镜手术微创、出血少、恢复快等优点的同时，也避免了气腹带来的相关风险及并发症，维持术中血流动力学稳定，其在宫颈癌根治术中是安全可行的，尤其有利于心肺功能代偿性较差的中老年患者，无气腹腹腔镜为其行微创手术治疗提供可能，提高微创手术的安全性[23]。并且，因无气腹腹腔镜手术经济性上的优势，有利于其在基层医院的推广。

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23 李 斌.无气腹腹腔镜在妇科手术中的应用.中国微创外科杂志，2010,10(1)：16-18.

(修回日期：2016-12-13)

(责任编辑：王惠群)

Comparative Study of Gasless Laparoscopic Versus Traditional Laparoscopic Radical Hysterectomy in the Treatment of Cervical Cancer

XuPenglin,JiMei,XieYa,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

JiMei,E-mail:jimei0821@163.com

Objective To evaluate the safety and clinical value of gasless laparoscopic radical hysterectomy in patients older than 50 years old. Methods In this retrospective study, data were analyzed on 50 patients (older than 50 years old) with cervical cancer in our hospital from June 2014 to October 2015, treated either by gasless laparoscopic (n=24) or laparoscopic hysterectomy (n=26). The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), peak inspiratory pressure (PIP) and PETCO2were measured at before surgery (T0) and 60 minutes after pneumoperitoneum (T1). The operation time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes resection, length of vaginal wall removed, costs, time to flatus, postoperative hospital stay and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in MAP, PIP, PETCO2, HR at T0 and T1 timepoints in the gasless group. In the laparoscopic group, the MAP, PIP, and PETCO2were significantly higher at T1 than T0 timepoint (t=-6.669, -7.636, and -4.387,P=0.000). There was no significant difference in HR between T0 and T1 in the laparoscopic group(t=-1.443,P=0.161). There were no significant differences in operation time, blood loss, lymph nodes and length of vaginal wall removed between the gasless group and the laparoscopic group (P>0.05). The time to flatus, postoperative hospital stay, and costs were significantly less in the gasless group than those in the laparoscopic group [(2.0±0.6) d vs. (2.5±0.5) d,t=-2.886,P=0.006; (7.4±1.3) d vs. (8.2±1.4) d,t=-2.072,P=0.044; (2.0±0.6) ×104yuanvs. (2.5±0.5) ×104yuan,t=-3.853,P=0.000]. There was no significant difference in the incidence of lymphocyst between the two groups [17% (4/24) vs. 19% (5/26),χ2=0.000,P=1.000]. Conclusions The gasless laparoscopic surgery can inhibit the stress reaction of CO2pneumoperitoneum, and thus stabilize hemodynamics, with fast postoperative bowel recovery and short hospitalization. The procedure is comparable of laparoscopic surgery in clinical effects, being a safe and feasible option for elderly patients.

Gasless laparoscopy; Cervical cancer; Elderly patients; Radical hysterectomy; Stabilize hemodynamics

A

1009-6604(2017)04-0310-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.006

2016-08-25)

*通讯作者，E-mail：jimei0821@163.com