剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的临床分析

郭瑞红

（内蒙古赤峰市生殖健康专科医院妇产科，内蒙古 赤峰 024000）

女性剖宫产术后再次妊娠时由于子宫壁有瘢痕导致在妊娠期或分娩时由于子宫收缩和内部压力可能出现瘢痕破裂。主要与剖宫产切口部位和切口类型、缝合技术及术后愈合情况等有关[1]。所以本研究通过对2014年3月至2016年3月我院收治的剖宫产术后再次妊娠的孕妇进行研究，探索子宫下段横切及子宫纵切不同术式对剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的影响，为临床合理选择剖宫产术式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年3月至2016年3月我院收治的剖宫产术后再次妊娠的孕妇182例随机分为两组，其中治疗组81例，年龄23～40岁，平均年龄27.7岁，孕周28～41周，前次剖宫产和此次剖宫产间隔1～10年；对照组81例，年龄24～39岁，平均年龄28.1岁，孕周28～40周，前次剖宫产和此次剖宫产间隔1～9年。两组患者在年龄、孕周及等前次剖宫产和此次剖宫产间隔等方面无显著性差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并通过伦理委员会的批准。

1.2 不同组别

1.2.1 观察组：观察组患者在进行第一次剖宫产时采用硬膜外麻醉处理，由妇产科医师小心将腹部皮肤剥离，使用钝行钳缓慢撕开皮下脂肪组织，并逐渐切开浅表筋膜，而后分离腹直肌进入腹腔内，进行子宫下段横切取出胎儿。

1.2.2 对照组：对照组患者在进行第一次剖宫产时亦采用硬膜外麻醉处理，由妇产科医师小心将腹部皮肤剥离，使用钝行钳缓慢撕开皮下脂肪组织，并逐渐切开浅表筋膜，而后分离腹直肌进入腹腔内，进行子宫纵切取出胎儿。

1.3 判定标准：主要观察指标为子宫瘢痕破裂发生率及围生儿病死率，另外也观察产妇子宫瘢痕破裂前后的体征、症状及出血情况。其中产妇在子宫瘢痕破裂前有恶心、呕吐、腹痛及出汗症状，瘢痕破裂后有出血表现，同时在腹壁下可明显触及胎儿肢体或可明显观察到瘢痕凸起形成或进行腹腔穿刺可抽出血液者为阳性体征；在子宫瘢痕破裂前后均未观察到明显的阳性症状或体征者为阴性体征[2]。

1.4 统计学处理：观察两组数据进行结果比较，计数资料采用（n，%）表示，经卡方检验，应用SPSS20.0软件完成数据的统计处理，以P＜0.05，说明有显著的统计学差异。

2 结 果

2.1 两组子宫瘢痕破裂发生率的比较：观察组产妇子宫瘢痕破裂11例，子宫瘢痕未破裂70例，子宫瘢痕破裂发生率为13.58%；对照组子宫瘢痕破裂40例，子宫瘢痕未破裂41例，子宫瘢痕破裂发生率为49.38%，两组相比具有显著的统计学差异（P＜0.05）。

2.2 两组围生儿病死率的比较：观察组围生儿死亡3例，未死亡78例，围生儿病死率为3.70%；对照组围生儿死亡21例，未死亡60例，围生儿病死率为25.93%，两组见具有显著的统计学差异（P＜0.05）。

2.3 两组子宫瘢痕破裂产妇的体征特点比较：观察组子宫瘢痕破裂产妇中阳性体征者7例，阴性体征着4例，对照组阳形体征者27例，阴性体征者13例，两组相比无显著的统计学差异存在（P＞0.05）。

3 讨 论

近年来随着科学的进步，剖宫产手术在处理妊娠并发症、难产及降低胎儿患病率等方面起重要作用。随着医学科学的迅猛发展使得麻醉技术、手术方法及药物治疗等水平明显提高，剖宫产手术的安全行也随之提高，剖宫产率也明显升高。研究显示对于孕妇处于无法经阴道分娩或不适宜进行阴道分娩状态时方可进行剖宫产，主要包括胎儿窘迫，指孕妇在妊娠晚期由于合并症或并发症所致的胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩；瘢痕子宫，指既往子宫肌瘤剔除术宫腔穿透者或两次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；前置血管及前置胎盘，指胎盘完全或部分覆盖宫颈内口者；脐带脱垂，指胎儿有可能存活，但经评估后认定胎儿不能及时经阴道分娩，必须进行紧急剖宫产方可挽救胎儿者；孕妇存在严重并发症或疾病合并症者，指产妇患有严重呼吸系统疾病、重症子娴、急慢性脂肪肝、血小板降低、心血管疾病及重度妊娠期肝内胆汁淤积症等不能够承受阴道分娩者等等，对于存在严重威胁孕妇和胎儿生命的不可改变的影响因素时需要进行紧急剖宫产手术，要求手术医师在最短时间内完成手术，使产妇在最短的时间内完成分娩，挽救危急中的产妇及胎儿。而对于具有剖宫产手术指征的产妇状态良好，可按照原计划先于分娩时完成手术，称之为择期剖宫产术，但不应当在妊娠39周前完成手术，原因在于胎儿在妊娠39周前出生会导致呼吸道感染风险发生率明显增高，故不宜在妊娠39周前进行手术。 剖宫产手术对孕妇和胎儿均会有不同程度的影响，其中对母体的影响主要包括，术后切口感染、皮下血肿、切口裂开、产后大出血、羊水栓塞、术后出现血栓栓塞性疾病，也可能会导致孕妇膀胱和输卵管等器官损伤，另外也会对新生儿产生一定影响，包括导致新生儿产伤、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿败血症等严重并发症的出现。剖宫产还具有一定的远期并发症，主要包括孕妇二次妊娠时需要进行剖宫产手术的可能性较高、二次妊娠出现胎盘粘连的风险较高、二次妊娠时子宫瘢痕部位破裂风险较高，可能与前次剖宫产不同的切口类型有关。对于腹壁切口主要包括腹部横切口和纵切口两种类型，相比纵切口，横切口更美观且术后患者的满意度较高，横切口主要包括Pfannenxtiel切口和Joel-Cohen切口两种类型，前者指在下腹部皮肤皱褶上部或耻骨联合上3 cm处进行切割，切口保持弧形且位置偏低，患者术后不适症状轻微且伤口易于愈合。而Joel-Cohen切口位于双侧髂前上棘连线下3 cm处，切口位置偏高，呈直线状态。据报道对于不同的子宫切口类型也会导致患者剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的发生率不同，为了深入探讨上述问题[3]，本研究对2014年3月至2016年3月我院收治的剖宫产术后再次妊娠的孕妇进行研究，探索子宫下段横切及子宫纵切不同术式对剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的影响，对临床合理选择剖宫产术式具有重要的指导意义。

研究结果显示子宫下段横切术式产妇再次妊娠子宫瘢痕破裂发生率为13.58%，子宫纵切切术式产妇再次妊娠子宫瘢痕破裂发生率为49.38%，两组相比具有显著的统计学差异（P＜0.05）且子宫瘢痕破裂无明显的体征特点；子宫下段横切术式产妇再次妊娠围生儿病死率为3.70%，子宫纵切术式产妇再次妊娠围生儿病死率为25.93%，两组见具有显著的统计学差异（P＜0.05）。据报道子宫下段横切术式切口小，术后恢复较快，瘢痕破裂发生率低。范丽丽等通过对91例采用改良横切剖宫产术与91例采用下腹纵切的二次剖宫产术患者进行回顾性对比分析可知，改良横切剖宫产具有术中失血量少、手术时间短、胎儿易于娩出及瘢痕不易破裂等优点，可最为剖宫产手术的首选。本研究与既往研究报道结果一致，表明本研究设计方法研究，结果稳健。分析本研究研究结果可能由于子宫纵切术式需要利用一般分宫体部，由于宫体部基层较厚，不易于对齐缝合，加之产后宫体的收缩作用导致切口不易于愈合，而子宫下段横切由于切口大多沿肌纤维走形，此处壁松而薄，切口的上下肌纤维厚度相近，利于对齐缝合，更利于产后愈合，当再次妊娠时子宫下段横切术式子宫瘢痕破裂发生率低，围生儿病死率低。

本研究也存在一些不足，研究例数较少，如果延长研究时间，增大样本量结果会具说服力。另外本研究的结局指标较少，多为观察性指标，如果再增加一些干预性结果指标会使研究更加严谨。

综上，子宫下段横切术式的孕妇再次妊娠子宫瘢痕破裂发生率低，围生儿病死率低，可作为剖宫产的首选方法。

[1]范丽丽.剖宫产术式对再次剖宫产的影响[J].中国妇幼保健,2013,28(2):215-216.

[2]田加珍.首次不同剖宫产方式对产妇术后腹壁、腹腔粘连性及再次剖宫产的影响[J].中国性科学,2014,23(4):3-5.

[3]王科娜.首次剖宫产术式对再次剖宫产手术的影响[J].江苏医药,2013,39(10):1186.