胎盘植入的产前超声诊断价值

朱玲玲，解丽梅

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

胎盘植入的产前超声诊断价值

朱玲玲，解丽梅*

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

胎盘植入是妇产科严重并发症，威胁母婴生命安全。因产前超声操作简便、经济、普及程度高及诊断敏感度高，成为首选影像学检查方法，但各项指标的诊断效能仍存争议。本文对产前超声各项指标的诊断价值以及各项超声检查方法的优势进行综述。

胎盘，侵入性；超声检查，产前

胎盘植入(placental implantation, PI)指胎盘绒毛侵入子宫肌层，多由于子宫蜕膜局部发育不良、胎盘底蜕膜减少或缺如而致具有侵蚀作用的滋养层绒毛接触或侵入到子宫肌层。根据侵入深度分为3种类型：粘连性胎盘(placenta accreta)，植入性胎盘(placenta increta)，穿透性胎盘(placenta percreta)。主要由宫腔内仪器操作造成内膜缺陷所致[1]，可发生于既往剖宫产切口、宫颈内口、靠近宫颈内口的子宫下段及刮宫或内膜消融处等部位[2]。产后病理发现子宫肌层内绒毛结构为诊断金标准[3]。超声是产前诊断PI的首选影像学检查，但各项指标的诊断效能仍存争议，且可出现假阳性和假阴性结果[4-5]。准确地产前诊断可降低孕产妇及新生儿的发病率和死亡率，为临床争取更多的宝贵时间。本文对产前超声诊断PI的研究进展进行综述。

1 经腹灰阶模式

1.1 胎盘后间隙消失 超声表现：正常胎盘与子宫肌层间可见条状无回声液性区，称作“胎盘后间隙”，发生植入时，无回声区部分或完全消失[6]。诊断特点：胎盘后间隙是指位于胎盘后方的血管丛，为子宫底蜕膜内血管扩张所致。由于蜕膜组织发育不良，滋养层绒毛侵入子宫肌层致胎盘后间隙消失[6]。但Mcgahan等[7]通过观察正常孕妇发现，多数前壁胎盘者胎盘后间隙也可消失。Wong等[8]研究显示，65%(37/57)正常孕妇胎盘后间隙可消失，而PI者100%(9/9)消失。有研究[3,8]发现采用产前超声表现为胎盘后间隙消失诊断PI时，敏感度高，特异度低，阳性预测值低，阴性预测值高；假阳性诊断率约21%，为误诊的主要原因。提示胎盘后间隙消失不适合单独用于诊断PI，但若胎盘后间隙存在，尤其当前壁胎盘位置较低时，排除PI的可能性增加[5]。

1.2 子宫与胎盘分界不清 超声表现：PI时子宫肌层与胎盘后方界限不清，宫壁回声连续性中断。诊断特点：正常情况下，胎盘轮廓清晰，胎盘与子宫之间可见明显分界。当发生PI时，两者分界模糊，子宫壁失去连续性[6]。Wong等[8]研究表明，子宫胎盘界面连续性中断与PI呈强相关性(P<0.001)，敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为89%、96%、80%及98%。但晚孕后期时，子宫下段肌层较细，常规腹部超声检查分界部位困难[9]。

1.3 子宫肌层变薄 超声表现：植入部位子宫肌层菲薄，测量值<1 mm[8]。诊断特点：PI可引起子宫肌层变薄或消失，但肌层变薄对于诊断PI的敏感度、特异度等存在差异。Twickler等[10]研究发现肌层变薄诊断PI的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、72%、72%及100%，Pilloni等[11]的研究结果分别为18.9%、99.3%、77.8%及90.2%。随着妊娠进展，正常孕妇子宫肌层下段厚度逐渐变薄，因此子宫肌层厚度测量更适于诊断胎盘植入位置较高的孕妇[3]。

1.4 子宫膀胱界面失常 超声表现：“膀胱线”可出现回声限局性变薄或中断[5]。诊断特点：适度充盈膀胱，子宫浆膜层—膀胱界面可出现1条光滑且连续的强回声线，即“膀胱线”。研究[5]表明，膀胱充盈300 ml尿液时，评估子宫膀胱界面最佳。当胎盘穿透子宫肌层到达浆膜层，易与周围组织粘连，膀胱是PI最常累及的宫外器官，于植入部位可出现“膀胱线”变薄或中断。PI可致产后尿瘘、输尿管横断和膀胱裂伤等并发症，需行膀胱修补或切除术，发病率和死亡率较高[12]。但有研究[3]认为“膀胱线”中断是由于该界面血管增多引起，无法断定胎盘侵入膀胱，因粘连性胎盘也可见“膀胱线”中断。Pilloni等[11]发现“膀胱线”诊断PI的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为40.5%、97.8%、71.4%及92.5%，Calì等[5]研究结果分别为70%、99%、96%及92%，并认为其价值较高。

1.5 胎盘内漩涡 超声表现：胎盘内见大小不等、形态不规则的液性区，局部胎盘类似“瑞士干酪”样，内部可见云雾状回声，动态观察呈翻滚“沸水征”。诊断特点：胎盘内漩涡多位于胎盘深部，不表现于胎盘胎儿面[3]。此表现的形成机制尚无定论，彭软等[13]认为胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动，呈湍流样流动。Finberg等[14]发现胎盘内漩涡的数量、大小、形状均与PI密切相关，并将漩涡分为4级：0级，无；1级，1～3个小漩涡；2级，4～6个漩涡，可出现形态不规则的较大漩涡；3级，>6个漩涡，可表现为大而不规则状；且级别越高，PI发生率越高；提示漩涡越大，形状越不规则，越有可能发生PI。Yang等[2]研究发现粘连性胎盘可出现0级或1级漩涡，发生率均为50%；植入性或穿透性胎盘可出现2级和3级漩涡，但正常胎盘也可出现0级和1级漩涡。胎盘漩涡可增加孕妇输血、弥散性血管内凝血、子宫切除术及ICU观察的风险(P<0.000 1)。漩涡数目越多，穿透性胎盘的发生率越高，子宫切除的风险也越大[2-3]。Comstock等[15]认为采用漩涡诊断PI的敏感度和阳性预测值均较高(均为93%)。Finberg等[14]认为胎盘内漩涡是诊断PI的最敏感指标，但其需与胎盘梗死[4]、胎盘内血池[3]等相鉴别，以免出现假阳性。

1.6 与胎盘回声相同的团块样组织突向膀胱[16]超声表现：子宫浆膜层膀胱界面出现胎盘组织突向膀胱内。诊断特点：当PI为穿透性胎盘时，胎盘组织破坏子宫浆膜层并向外延伸，多见于膀胱内；粘连和植入性胎盘无此表现。但Wong等[8]研究发现，产前超声诊断胎盘穿透肌层时未出现子宫膀胱界面胎盘样回声突起表现；提示该超声表现虽有助于诊断穿透性胎盘，但当其缺失时并不能排除穿透性胎盘[17]。

2 CDFI

2.1 胎盘基底部血流丰富 超声表现：子宫胎盘界面和/或胎盘膀胱界面结构紊乱，血管扩张，血流信号丰富，甚至可达子宫肌层[3]。诊断特点：正常妊娠时，胎盘内血管随妊娠进展逐渐生长，子宫脉管系统需经历新生血管形成和发育、血管扩张及血管通透性增加，以满足血液供应的增加需求[18-19]。子宫螺旋动脉于妊娠时具有血管重塑功能，多表现于浅肌层，PI时可出现于深肌层或浆膜层。血管重塑主要指血管管腔增宽，管壁变薄并由血管内滋养层细胞取代正常平滑肌组织，导致血管处于低阻力状态以满足胎儿增长需求[20]。子宫底蜕膜细胞群或胞外成分可调节滋养层侵袭，当存在子宫瘢痕合并异常妊娠时，由于底蜕膜局部缺失，滋养细胞失控导致过度侵袭[21]。PI显著特征为子宫胎盘界面丰富的新生血管形成，可导致产时、产后大出血，危及孕妇生命安全[22]。Calì等[5]认为采用子宫膀胱界面丰富的血流诊断PI的阳性预测值(100%)和阴性预测值(97%)最高。CDFI联合二维灰阶模式不仅可直观显示胎盘下血管丛分布，还可显著提高PI的诊断准确率[23]。

2.2 胎盘漩涡内血流 超声表现：局限性或弥漫性彩色血流信号，频谱特点可表现为高速湍流动脉频谱，收缩期峰值血流速度>15 cm/s，阻力较低[5,24-25]。诊断特点：Lerner等[26]采用经阴道超声获得漩涡内彩色血流的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为100%(5/5)、94%(15/16)、83%(5/6)及100%(15/15)。Calì等[5]研究发现穿透性胎盘植入者中均出现6个以上漩涡且内部伴有血流信号。根据胎盘内漩涡的发生机制，漩涡具有出血特征，因此漩涡有无血流可预测临床结局[2,26]。

2.3 血管桥 超声表现：血管桥是指从胎盘延伸，穿过子宫肌层，甚至超出浆膜到达膀胱或其他器官的血管，通常垂直于子宫肌层[16,18]。诊断特点：Chou等[24]发现连接胎盘和膀胱的高流量血管对诊断PI具有较高的敏感度和特异度。但既往剖宫产所致膀胱后方静脉曲张也可出现该表现，因此需注意鉴别。

2.4 PI部位有血管穿过 超声表现：PI部位存在血管穿过子宫胎盘界面。诊断特点：在正常妊娠过程中，底蜕膜板将胎盘内血管和子宫肌层血管有效分隔。PI时，由于底蜕膜发育不良，滋养层细胞过度侵袭，可见新生血管穿过子宫胎盘界面[18]。Wong等[8]认为该超声表现与PI具有强相关性(P<0.001)，可提高诊断PI的准确率，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88%、98%、88%和98%。

3 经阴道超声

研究[3]表明，采用经阴道超声观察评估子宫膀胱界面异常更敏感。对于前置胎盘孕妇，经阴道超声同样安全，显示且子宫下段情况更清晰[9]。

4 三维能量多普勒超声

三维能量多普勒超声可立体直观地显示胎盘血流灌注及评估子宫膀胱界面血管。矢状切面可有效评估胎盘内部新生血管的深度，判断血管局限于胎盘基底层或贯穿整个胎盘实质；冠状切面可评估子宫膀胱界面新生血管的广度，确定新生血管是铺满子宫浆膜层膀胱界面还是部分局限于基底层[5]。若血管铺满子宫膀胱界面，则穿透性胎盘发生率增加[3]。Shih等[22]采用冠状切面胎盘基底部“大量血管扩张融合”为单一诊断PI标准，敏感度和特异度分别为97%和92%。

5 多参数联合预测

目前单一超声参数诊断PI的效能尚存争议。Weiniger等[27]认为多参数较单参数预测价值更高，可有效提高PI的阳性预测值。Pilloni等[11]采用2个超声参数诊断PI的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为81.0%、98.9%、90.9%及97.5%，较单一使用某一超声参数所出现的假阳性率明显降低。Tovbin等[9，28]发现将多个超声参数与PI高危因素相结合，可提高诊断PI的准确率。

6 小结

多研究已对不同超声参数预测PI的价值进行了评估，单参数的敏感度和特异度不足以判断准确率；诊断效能主要根据阳性和阴性预测值判断，阳性预测值越高则PI的可能性越大，阴性预测值越高则PI的可能性越小[29]。同时，产前超声具有一定的局限性：①难以判断胎盘侵入肌层的深度；②当胎盘位于子宫后壁时，由于胎体和耻骨联合的干扰，诊断困难，易漏诊；③无法了解是否侵袭宫旁组织。超声作为PI的有效产前诊断方法，虽有局限性，但若合理应用超声指标，可有效提高PI的诊断价值。

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Prenatalultrasoundindiagnosisofplacentalimplantation

ZHULingling,XIELimei*
(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Placental implantation (PI) is a serious complication of obstetrics and gynecology, which threatens the safety of the mothers and children. Prenatal ultrasound has become the preferred imaging method due to its universality, ecnomicly and high sensitivity, but the diagnostic efficacy of the indicators is still controversial. The diagnostic value and advantages of various indicators of prenatal ultrasound in the diagnosis of PI were reviewed in this article.

Placenta, accreta; Ultrasonography, prenatal

10.13929/j.1003-3289.201703115

R714.46; R445.1

A

1003-3289(2017)10-1575-04

朱玲玲(1991—)，女，山东乐陵人，在读硕士，医师。研究方向：产科超声诊断。E-mail: 1162460489@qq.com

解丽梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。E-mail: xielm72@sohu.com

2017-03-21

2017-07-17