H型高血压的临床研究进展

陆 庆 郁丘婷

（1 上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，上海 200233；2 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

· 文献综述 ·

H型高血压的临床研究进展

陆 庆1郁丘婷2

（1 上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，上海 200233；2 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

近年来，我国H型高血压的发病率呈现逐年上升的趋势，H型高血压是心脑血管疾病一个重要的独立危险因素，对H型高血压的深入研究，积极预防，尽早对其实施有效治疗和干预，从而控制我国脑卒中和心血管疾病的发病率有着重大的意义。本文从H型高血压的定义、Hcy的代谢机制、H型高血压的危险性、H型高血压的治疗及中医对H型高血压的认识等方面的临床研究进展进行综述，以其为今后H型高血压的防治工作提供参考依据。

H型高血压；临床研究；综述

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是人体内蛋氨酸代谢过程中形成的一种含硫氨基酸，是腺苷蛋氨酸酶水解后的反应产物[1]。研究表明Hcy与血管疾病有紧密联系，是动脉粥样硬化的一个危险因子，其与高血压在增加心脑血管病发生率中具有协同作用[2]。近年来，我国H型高血压发病率较以往有显著升高，从而大大增加了我国心脑血管疾病的发生率。现将H型高血压的定义、Hcy的代谢机制、H型高血压的危险性、H型高血压的治疗及中医对H型高血压的认识等方面综述如下。

1 H型高血压的定义

正常情况下，人体空腹血浆同型半胱氨酸水平在0～15 μmol/L，因此当人体血浆同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L时，称之为高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy），当Hhcy联合原发性高血压时，可被定义为“H型高血压”[3-4]。

2 Hcy的代谢机制

同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，人体不能直接从食物中摄取，其来源是通过蛋氨酸代谢来产生的，而其代谢途径主要包括甲基化途径和转硫途径两种[5]。甲基化途径：四氢叶酸经5，10-甲烯四氢叶酸还原酶（MTHFR）催化，产生N5-甲基四氢叶酸，N5-甲基四氢叶酸作为甲基的供体，在叶酸和维生素B12的辅助下，同时需要甲硫氨酸合成酶（MS）的催化，Hcy重新甲基化再合成甲硫氨酸；转硫化途径：Hey与丝氨酸在辅因子维生素B6和β-胱硫醚合成酶（CBS）的作用下生成胱硫醚，胱硫醚再进一步裂解为胱氨酸和α-酮丁酸。此外，少量Hey直接释放到细胞外液。影响血浆Hey升高的因素有遗传性MTHFR、CBS的基因突变和B族维生素（叶酸、维生素B6及维生素B12）缺乏，以及年龄、性别、人种、营养和合并疾病等因素有关[6]。

3 H型高血压的危险性

同型半胱氨酸（Hcy）会对血管内皮细胞产生毒性作用。Dayal S认为[7]，Hcy可能通过炎性反应、氧化应激和脂质过氧化反应等多种机制作用使血管内皮功能紊乱、增高血小板的黏附性和血管通透性，从而形成动脉硬化斑块。由于Hcy的升高使血小板寿命缩短，黏附性和聚集性增高，同时激活Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ因子，抑制血栓调节素及活化蛋白C的活性，促进血栓形成[8]。同时，Hcy通过影响自由基的生成及促进钙离子内流，激活丝裂素活化蛋白激酶及蛋白激酶C，刺激动脉平滑肌细胞增长，阻碍血管平滑肌发挥正常作用，使平滑肌老化、组织纤维化并变硬，从而影响患者的日常生活[9]。

3.1 H型高血压与脑卒中：目前我国脑卒中发生率每年以8.7%的速度增加，预计2020年中国每年新发脑卒中患者将达370万人[10]。近年来研究表明，H型高血压是脑卒中的首要危险因素，单独患有高血压或高同型半胱氨酸血症的患者，其脑卒中的发病率分别是健康人的3.6倍和8.2倍，但H型高血压患者脑卒中的发生率可增加至12倍以上[11]。Hcy每升高5 μmol/L，脑卒中的发生率将相对增加59%，Hcy每降低3 mol/L，脑卒中的发生率就会相对下降24%[12]。因此，有效控制血压和同型半胱氨酸水平，可以明显降低脑卒中事件的发生风险。

3.2 H型高血压与冠心病：国外研究证明[13]，同型半胱氨酸（Hcy）与冠状动脉粥样硬化的形成及心血管疾病病死率有着密切相关性，H型高血压患者心血管事件发生率要比单纯高血压患者高出5倍左右。一项由2009例受试者，历时近12年的中国人群前瞻性研究表明，当Hcy＞9.47 μmol/L的人群其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍，Hcy＞11.84 μmol/L的人群其死亡风险增加2.4倍[14]。近年来循证医学证据显示：Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素，Hcy每升高5 μmol/L，冠心病的风险在男性和女性人群中分别增加60%和80%，而Hcy每下降3 μmol/L，缺血性心脏病的风险下降16%[15]。冠心病中的急性冠状动脉综合征（ACS）与H型高血压也存在密切联系，临床中可将H型高血压作为ACS发生的独立性高危因素，当Hcy水平升高时，ACS患者的冠状动脉病变出现加重趋势[16]。同时，高血压患者的Hcy水平能影响到冠心病发生后的冠状动脉硬化程度，因此H型高血压不仅是冠心病发生的独立性高危因素，同时也可用于评价冠心病的病情改善情况及治疗效果和预后情况等。

4 H型高血压的治疗

目前针对H型高血压的发病机制，治疗上采用降压和降Hcy的方法。补充叶酸是目前已知的不良反应小、用药较为安全的降低Hcy水平的有效方法，并且可根据患者病情合并使用维生素B6及维生素。2007年6月，在《Lancet》医学杂志上报道，补充叶酸能够使Hey下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%[18]。徐中林等[19]，研究表明，试验组在常规治疗的基础上同时给予口服叶酸治疗，3个月后血浆Hcy水平显著下降（P＜0.05），而对照组无明显变化，随访期间试验组无主要心血管事件，生存率为93.5%，对照组为85.0%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。目前国外研究证实，采用叶酸联合ACEI类药物不但能够显著降低Hcy水平，同时能改善心血管并发症的临床症状及降低并发症的发生率。我国第一个批准用于临床治疗H型高血压药物—依那普利叶酸片，在运用中产生较好效果。文献表明，马来酸依那普利叶酸片的总体疗效显著优于单用降压药，且循证医学证据表明，其较单用降压药进一步降低脑卒中风险25%～37%，具有协同降低心脑血管事件作用，同时可以明显减少不良反应，提高患者的治疗依从性[20]。

5 中医对H型高血压的认识

祖国传统中医学并无H型高血压这一病名，根据相关临床表现可归属于“眩晕”、“头痛”等范畴。本病的病因主要为先天禀赋不足、后天精微物质缺乏，病性为本虚标实，病机关键是气血阴阳失调，痰瘀互阻[21-22]。H型高血压的中医辨证分型目前参考最多的是2002年《中药新药临床研究指导原则》，分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证四个证型。王强等[23]对480例H型高血压患者进行中医辨证分型，结果显示痰湿壅盛型为主要证型，其次为肝火亢盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型。治疗上多以扶正祛邪为主，兼以降浊化痰、活血化瘀之法。

贾红娥[24]将60例H型高血压患者按随机原则分对照组和治疗组，每组30例。对照组给予非洛地平缓释片治疗，治疗组给予清脑汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、天竺黄、胆南星、石菖蒲、郁金）治疗，1个月后观察两组治疗前后24 h动态血压变化、Hcy水平及中医证候疗效。结果采用清脑汤治疗的患者血压和Hcy水平均明显降低，且总有效率明显提高，与对照组比较均有显著性差异（P＜0.05）。严志芳[25]，采用依那普利联合中药黄连等对H型高血压患者进行治疗，可以起到降低Hcy水平、调节收缩压、舒张压及降低血脂水平的作用。此外，有研究表明[26]单独的中药对H型高血压患者治疗，也有一定的疗效，如天麻、陈皮、砂仁、半夏、山楂、菖蒲、灯盏花、郁金等。

随着我国居民生活水平的提高以及生活方式的改变，近年来高血压的发病率逐年上升，H型高血压属于新型高血压，占我国高血压人群的75%[10]，其越来越受到临床医师的重视。H型高血压与脑卒中、心血管疾病密切相关，是心脑血管疾病一个重要的独立危险因素。因此，对H型高血压的研究应继续深入，积极预防，尽早对H型高血压患者实施有效治疗和干预，从而有效控制我国脑卒中和心血管疾病的发病率。

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1671-8194（2017）25-0019-02

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