儿童哮喘的诊治

韩碧波 范文娜

(哈尔滨医科大学附属第二医院儿科学，哈尔滨150000)

儿童哮喘的诊治

韩碧波 范文娜

(哈尔滨医科大学附属第二医院儿科学，哈尔滨150000)

文章对儿童哮喘的发病机制、临床表现、诊断及治疗等内容进行介绍。

哮喘；发病机制；诊断；治疗；预防

儿童哮喘(Childhood asthma)是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，其呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆的呼气气流受限。与接触变应原、呼吸道感染、天气变化、过敏和遗传等有关。研究表明：儿童哮喘多从婴幼儿期发病(呈逐年增长的趋势)，是一种反复发作的疾病。典型的哮喘发作表现为咳嗽、喘息、胸闷和气短，双肺高调的喘鸣音。

在哮喘的诱发因素中环境因素占很大比例，如空气中的二氧化碳、二氧化硫，汽车尾气中的一氧化碳，微尘颗粒等均是直接导致哮喘患病率升高的原因。哮喘在3～5岁儿童中患病率相对较高。国内外学者一致认为，午夜和清晨是一天当中哮喘发作的两个主要时间段。哮喘发作不仅影响儿童的正常生活、威胁其生命安全，更是给哮喘患儿家庭带来了经济和精神的双重负担，加重社会负担。所以，预防哮喘发作、及时对哮喘儿童进行治疗，是控制哮喘、提高哮喘儿童生活质量、减轻家庭和社会负担的有效方法。

1 流行病学

近几十年来哮喘病患病率呈逐年增长趋势，统计数据显示，现阶段全球哮喘患者数量已达3亿之多，其中欧美国家最为明显。首都儿科研究所等组织2000年曾发起了“全国0～14岁儿童哮喘患病率流行病学的调查”，结果显示，儿童哮喘平均患病率增长为1.5% ，相对于10年前上升了60多个百分点。同期也有流行病学研究显示，我国儿童哮喘平均患病率为0.25%～4.63%，患儿数量高达2 000多万，随着现代社会的发展与环境的恶化，其发病率正呈逐年上升的趋势。据权威报道全世界每年约25万的哮喘患者死亡，其中中国死亡率最高，可达36.7/10万。

2 症状特点

儿童哮喘多于婴幼儿期发病(呈逐年增长的趋势)，是一种反复发作的疾病。早期表现为打喷嚏、流清涕和干咳等，典型的哮喘发作表现为咳嗽、喘息、胸闷和气短，严重发作时不需用听诊器也可听到高调的喘鸣音。哮喘的急性发作是指突然出现的烦躁不安、喘息、胸闷、呼吸困难，以呼气困难为主要表现，患儿往往不能平卧，查体可见急性病容，如面色苍白甚至大汗淋漓、鼻翼扇动，随着呼吸运动出现明显的三凹征，两肺叩诊过清音，并于双肺闻及典型的哮鸣音。哮喘急性发作病情急且重，威胁患儿生命安全。

3 发病机制

小儿哮喘可分为三种类型：内源性、外源性和混合型。

3.1 内源性 内源性小儿哮喘是一种由病毒或细菌引发的，不属于患儿过敏反应所引起的一种哮喘。发病原因是患儿呼吸道因病毒或细菌对呼吸道黏膜破损处进行刺激，使气道反应性增强，从而引发哮喘。内源性哮喘的咳嗽、脓痰及呼吸道感染症状，使患者正常呼吸受到影响，所出现的喘息状态为内源性哮喘的发病机制。

3.2 外源性 外源性哮喘是由于患儿在接触到过敏原后，体内的浆细胞受到抗原传递的刺激信息，从而使得浆细胞产生带有亲细胞性的特异性抗体IgE，这种抗体通常会附着在支气管的细胞黏膜表层，这时患儿就处于致敏状态。与此同时，患儿再一次接触过敏原，可促使患儿特异性抗体IgE与游离端过敏原产生的特异性抗原相互结合，同时在钙离子、三磷酸腺苷及各种反应酶的作用下，特异性抗体IgE促使支气管黏膜细胞释放出嗜酸白细胞趋化因子、血小板活化因子、组织胺及中性白细胞趋化因子等物质。这些物质会对气管黏膜进行刺激，进而导致支气管平滑肌痉挛，还有一部分物质会刺激迷走神经，并通过神经中枢的传送，经副交感神经传递给支气管平滑肌，导致痉挛的发生，形成外源性哮喘。

3.3 混合型 混合型哮喘是由内源性和外源性相结合所引起的一种哮喘，比内源性和外源性哮喘更严重。内源性和外源性共同引起支气管的平滑肌痉挛、上皮脱落混合细胞碎屑、气道黏膜水肿、炎性细胞浸润及上皮细胞脱落，进而引起支气管黏膜肥厚与黏液覆盖黏膜，致使患儿出现气道腔狭窄症状，引起气道的呼吸阻力增加，从而引发哮喘。

4 治疗措施

目前治疗哮喘的方法有糖皮质激素治疗、受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、白三烯调节剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药物、特异性免疫治疗(SIT)、免疫调节剂、中医药治疗等。常用的是茶碱类、抗胆碱能药物、抗组胺药物及免疫调节剂。具体措施如下。

4.1 茶碱类 茶碱类药物通常采用口服形式，包括长效药物和短效药物两种。长效药物有优喘平和茶喘平等；短效的主要是氨茶碱。对病情较重的患儿可进行静脉注射茶碱，首次注射的患儿容易出现心动过速、心悸、震颤及恶心等不良反应，可以通过调节滴注速度来减轻不良反应，并缓慢地增加药量。

4.2 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物主要是溴化异丙托品气雾剂和溴化氧托品，是通过阻碍乙酰胆碱对支气管黏液的分泌亢进和减少支气管平滑肌的收缩。这种药物具有起效快、使用方便等特点，通常在30 min内便可达到治疗哮喘的浓度，且药效较长，因此在临床上使用率较高。

4.3 抗组胺药物 其能有效抑制组织胺释放，避免支气管内黏膜细胞颗粒脱落，通常此类药物主要使用在小儿哮喘的长期调养中，不宜用于急性哮喘。

4.4 免疫调节剂 通常使用的免疫调节剂是卡介苗，可在转移因子、免疫核糖核酸、干扰素及胸腺素的作用下，增强患儿的机体免疫功能。这种药剂副作用少、安全可靠，可作为长期治疗小儿哮喘的一种方法。

5 诊断标准

哮喘变态反应和免疫国际联合会于2012年6月发布了“儿童哮喘国际共识”，认为典型的哮喘样症状仍是诊断哮喘的首要线索，包括反复出现的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷，体格检查时肺部闻及喘鸣音，以上症状如在晨起及夜间明显或活动后、病毒感染、过敏原暴露后加剧，则提示哮喘诊断。个人过敏史、哮喘或变应性疾病家族史、严重过敏亦为哮喘诊断的线索。指南还强调了肺功能的检测、气道炎症的评估以及气道高反应性的评估，但考虑到5岁以下儿童可进行的辅助检查项目缺乏，对于症状不典型的患儿可进行3个月的试验性治疗，有效者提示哮喘诊断，但治疗无效者亦不能排除哮喘可能。

6 哮喘发展现状

哮喘发病率正逐年上升，但对哮喘地控制却不乐观。2003年亚太哮喘见解与现实第1阶段的调查显示，亚太地区有13.6%的哮喘患者能按照全球哮喘防治协议(GINA)方案治疗，而这些人群中仅有18.2%的重度哮喘患者能在接受治疗后控制病情。2006年进行了亚太哮喘见解与现实第2阶段的调查数据显示，哮喘得到部分控制的比例仅为44%，未控制率竟达53%，而能得以完全控制的比例只有2.5%。这说明全球有很大一部分哮喘患者未能得到良好控制，这不仅不利于病情好转同时也加重了家庭和社会的经济负担。GINA早年就已针对全球哮喘划分出详细的分级治疗方案，但由于地理环境不同、家庭经济限制、哮喘知识普及教育缺乏等外界因素影响，哮喘并未得到很好控制。2000年我国对8省12个城市进行了问卷调查，结果显示，能够有效利用吸入激素治疗哮喘的比例仅为6%。2015年专家为控制全球哮喘发病率及病情再一次重新规划了GINA方案，不仅对哮喘的定义、诊断和评估进行了详细的阐述，而且更精确地划分了合理有效使用短效β受体激动剂和吸入性糖皮质激素的阶段，但由于诸多因素影响，哮喘仍未得到有效控制。除了外界因素影响治疗外，患者就诊不及时也同样使哮喘得不到正规治疗。

7 哮喘的预防

7.1 哮喘知识普及 控制哮喘的前提必须要大家对哮喘有一定了解，首先要对患儿家长进行哮喘知识普及，使其了解哮喘本质、病因及临床表现，使家长能正确、迅速地判断是否是哮喘发作；其次还要让家长掌握能够引发哮喘的诱发因素，并告诉家长哮喘发作多与感染和过敏有关，动物皮毛、粉尘、油漆、鱼、虾等均可能诱发哮喘，尤其对那些过敏体质的儿童更应注意这些问题，尽量避免患儿接触诱发哮喘的物质，减少哮喘发病率。预防哮喘除了要对家长进行哮喘知识教育，还应让患儿也了解哮喘病。通过学习相关哮喘知识后，在哮喘突发情况下患儿可以立即采取自救措施，及时控制病情，让患儿知道哮喘病并不可怕，正确使用药物是可以控制的，通过心理暗示帮助患儿树立战胜哮喘病的信心。定期对患儿进行随访和宣教，关心、了解患儿病情，与患儿和家长都能建立良好关系，使其积极配合医护人员的治疗，达到长期控制哮喘病，从而提高哮喘患儿的生命质量。

7.2 周围环境和日常生活健康教育 在众多哮喘的诱发因素中环境因素占很大比例：天气转换、上呼吸道感染、空气污染、被动吸烟，以及食用过敏性食物等都是诱发哮喘发作的条件。让家长针对自己孩子的情况列出详细的可能诱发哮喘的条件，在日常生活中尽量避免。除此之外，患儿还要制定一套适合自己的体育锻炼，如有氧慢跑、瑜伽等运动，增强抵抗力，保持正常的作息时间，劳逸结合，养成良好的生活习惯，多吃水果、蔬菜，少吃或不吃辛辣食物。

7.3 正确使用药物治疗 治疗哮喘的关键是使用糖皮质激素。哮喘是一种反复发作的疾病，所以坚持长期吸入糖皮质激素至关重要的。但大多数哮喘患儿只有在哮喘急性发作的情况下才到医院使用糖皮质激素等药物治疗，待症状缓解后又自行停药。许多家长不能理解长期用药的原因，甚至对激素药物不良反应持错误观点，不遵守医嘱和错误使用药物，导致了患儿哮喘反复发作，影响患儿的身心健康。所以药物的健康教育是必不可少的，要特别向监护人说明，吸入激素不会有成瘾性、不会影响患儿生长发育，消除患儿监护人对激素的恐惧心理，使其理解长期使用药物治疗的必要性。指导患儿正确使用吸入装置及注意事项，定期随访检查患儿吸入方法是否正确，提高药物治疗效率。

7.4 哮喘急性发作的处理 哮喘急性发作病情急且重，病死率较高，是急诊常见急症之一。对急性发作患儿简要了解病史、评估哮喘和查体后，首先要迅速解除气道痉挛、扩张支气管，反复应用支气管舒张剂，如β2受体激动剂，适当氧疗，借助辅助检查，如血气分析来判断病情是否缓解。对于症状加重或不能缓解者可以全身应用糖皮质激素，严格按照2015年GINA方案治疗。急性发作的患儿出院后要定期复诊，进行自我管理，并要长期吸入糖皮质激素，医护人员定期随访指导患儿气雾剂的使用方法。

哮喘病对于全世界来说是亟待解决的一个重要的呼吸系统疾病。哮喘病前驱期表现与过敏、鼻炎类似，这些前驱表现未能引起大家注意，从而延误病情。加强群众关于哮喘知识的普及，让更多的人了解其发病的诱因、临床表现及危险性，尽可能降低哮喘病发病率，从根本上干预哮喘病，并严格按照GINA方案治疗哮喘，使哮喘病得到有效控制。使其不影响哮喘患儿正常生活，减轻哮喘患儿家庭的精神、经济双重压力。

R725.6

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1672-7185(2017)09-0020-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.009

2017-04-14)