腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠*

李 英 张 坤 韩劲松 姚 颖 杨俊芳 陈永康 郭红燕 赵扬玉 种轶文

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·临床研究·

腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠*

李 英①张 坤**韩劲松 姚 颖 杨俊芳 陈永康 郭红燕 赵扬玉 种轶文

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的 探讨腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的疗效。方法 2013年1月～2015年5月北京大学第三医院妇科诊治62例CSP，均行经阴道超声检查进行初筛，盆腔MRI确诊，腹腔镜下先分离出双侧子宫动脉并进行阻断，然后在宫腔镜下清除剖宫产瘢痕部位的妊娠病灶，复查术后血hCG、妇科超声，评估治疗效果。结果 62例均成功实施腹腔镜下双侧子宫动脉阻断及宫腔镜妊娠病灶清除，无中转开腹及子宫切除。术中出血量中位数为30 ml(P25：20 ml，P75：100 ml)，4例因病灶范围大，术中出血分别为600、600、800、800 ml，其中3例输血。1例因术后hCG下降不满意再次行宫腔镜妊娠病灶清除术。血hCG术后4～75 d，(30.9±16.9)d降至正常。术后20～75 d，(34.8±11.4)d月经恢复来潮。62例随访4～32个月，(15.8±8.0)月，5例再次妊娠，其中4例足月剖宫产分娩，1例术后再次发生CSP，行宫腔镜病灶清除。结论 腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜瘢痕妊娠病灶清除治疗CSP疗效确切，是治疗CSP的理想方法。

腹腔镜； 宫腔镜； 子宫动脉阻断； 剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的一种少见的异位妊娠[1]。1978年Larsen等[2]首次报道CSP，2003年Jurkovic 等[3]报道在其当地早孕门诊就诊的妇女中，CSP发病率为1∶1800，2004年Seow 等[4]对6年病例的总结显示,CSP发病率为1∶2216，占异位妊娠 6.1%。2009年任彤等[5]报道CSP与同期正常妊娠数之比为1∶1368，占同期异位妊娠的1.1%。近年来，国内剖宫产率居高不下、经阴道超声及MRI等影像学检查水平的不断提高、妇产科医生对CSP认识的逐步深入，使CSP的诊断率相对提高。Vial等[6]提出CSP的分型诊断：Ⅰ型孕囊种植在子宫瘢痕处，向子宫峡部或宫腔生长(内生型)，可能妊娠至活产，但大大增加种植部位大出血的风险；Ⅱ型孕囊种植在有缺陷的剖宫产子宫切口瘢痕深部，深入肌层，朝向膀胱及腹腔生长(即为外生型)，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。CSP一经确诊，需要尽早治疗并尽量保留患者的生育功能，但至今国内外尚无标准的治疗标准。主要治疗方法有药物治疗，子宫动脉栓塞，清宫术，经宫腔镜、腹腔镜或经腹、经阴道子宫瘢痕局部病灶切除联合子宫修补术等[1]。2013年1月～2015年5月，北京大学第三医院共收治CSP 168例，其中采用腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜CSP病灶清除术82例，占同期CSP住院患者48.8%(82/168)，20例失访，本研究通过对62例CSP的临床资料进行回顾性分析，评估腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜CSP病灶清除术治疗CSP的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，年龄24～45岁，(33.4±5.2)岁。16例仅有停经史，无阴道出血及腹痛症状，超声发现CSP就诊；34例阴道少量出血；10例少量阴道流血伴轻度下腹痛；2例轻度下腹痛。停经时间35～120 d，(49.9±13.4)d。发病至末次剖宫产时间6个月～20年，中位时间5年。孕次1～6次，(3.2±1.5)次。产次1～3次，(1.3±0.5)次。剖宫产次数1～2次，(1.2±0.4)次；一次剖宫产术史52例，二次剖宫产术史10例。58例为本院首诊，4例为外院转入。外院转入的第1例为停经后阴道出血，行清宫术后病理未见绒毛组织，超声检查发现CSP转入我院；第2例为剖宫产术后9个月，停经44 d外院行米非司酮联合米索前列醇药物流产后阴道出血伴腹痛，考虑CSP转诊我院；第3例因人工流产术后1个多月，阴道出血转入我院；第4例因CSP于外院行MTX联合米非司酮保守治疗，血hCG下降不满意转入我院。治疗前血hCG中位数37 920.5 IU/L(2879～330 980 IU/L)。所有患者均接受经阴道超声检查，我院首诊58例中，52例超声检查提示孕囊型，其中可见胎芽(或卵黄囊)及胎心管搏动22例，可见胎芽(或卵黄囊)、未见胎心管搏动20例，既无胎芽(或卵黄囊)亦无胎心管搏动10例；6例超声检查提示不均质包块型。52例孕囊型中，28例经阴道超声检查提示孕囊位于子宫前壁峡部，提示CSP；24例B超检查提示孕囊下缘达原剖宫产子宫切口或接近原切口，怀疑CSP。61例MRI检查确诊为CSPⅡ型，1例未行MRI检查。1例术前超声发现合并浆膜下子宫肌瘤1个，直径约4 cm。

诊断标准：①有剖宫产手术史；②有停经或阴道出血史；③血β-hCG升高；④超声和MRI检查在前次剖宫产瘢痕处可见孕囊或不均质包块，子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织变薄或缺如。病理诊断标准：术后清除的组织送病理检查，见到新鲜或陈旧绒毛组织即确诊为CSP。

病例选择标准：经阴道超声、盆腔MRI检查确诊为CSPⅡ型。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高30°。四孔法，气腹压力14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜下近宫颈处打开阔韧带后叶腹膜，辨清输尿管走行，找到并分离出双侧子宫动脉，远离输尿管双极电凝阻断双侧子宫动脉，再行宫腔镜检查，明确宫腔形态、瘢痕妊娠部位以及周围内膜和血管情况。宫腔镜定位后，利用电切环推刮妊娠组织，清除CSP病灶，病灶向膀胱方向生长并浸润至肌层者采用电切环电切，出血点镜下电凝止血或Folly尿管水囊注入生理盐水压迫止血。2例因高龄无生育要求，同时行双侧输卵管结扎术。1例术前超声发现合并浆膜下子宫肌瘤1个，直径约4 cm，术中同时行子宫肌瘤剔除术。4例术中探查见局部瘢痕部位组织菲薄、穿透浆膜层，同时行子宫下段瘢痕修补术，腹腔镜下把局部薄弱区域切开，修剪上下切缘去除薄弱区域，用可吸收线连续全层缝合一层，再外包埋缝合一层。12例因宫腔创面渗血，采取Folly尿管压迫止血，术后观察24～48 h无明显阴道出血拔出。刮出组织均送病理检查。

1.3 观察指标

术后观察患者血清hCG变化，超声监测病灶吸收情况，患者月经恢复情况，是否再次妊娠及妊娠结局。

1.4 疗效标准

术后连续监测(间隔1周)血清hCG降至正常，经阴道超声检查子宫前壁下段局部病灶完全吸收作为治愈标准。

2 结果

除1例因术后血清hCG下降不满意、超声提示妊娠病灶残留而再次行宫腔镜病灶清除术联合腹腔镜子宫修补术外，其余61例均一次手术成功。未发生并发症，均保留了子宫。手术时间51～236 min，(97.7±40.1)min。术中出血量中位数30 ml(P25：20 ml，P75：100 ml)。4例出血量多，分为600、600、800、800 ml，其中3例接受术中输血，第1例病灶大、局部创面渗血，术中出血800 ml，输去白悬浮红细胞2 U、血浆200 ml；第2例子宫与膀胱粘连重，瘢痕处组织菲薄并突向膀胱，分离粘连过程中瘢痕处破裂，出血600 ml，输去白悬浮红细胞2 U；第3例2次剖宫产史，停经11周，胚胎停育，术中探查子宫下段瘢痕处与周围粘连重，病灶范围大，瘢痕组织薄，术中出血800 ml，输去白悬浮红细胞2 U；第4例既往因前置胎盘大出血急诊行剖宫产术，CSP药物保守治疗1次，此次再次CSP，术中出血600 ml，未输血。所有患者术后均恢复良好，病理均可见绒毛，符合CSP诊断标准。术后血hCG降为正常 (<5 IU/L ) 的时间为术后4～75 d，(30.9±16.9)d。术后月经恢复时间为20～75 d，(34.8±11.4)d。62例术后随访4～32个月，(15.8±8.0)月，均月经规律，4例正常宫内妊娠，均顺利行剖宫产分娩，1例术后2年再次CSP。

3 讨论

CSP是剖宫产远期潜在的严重并发症之一，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。Nonaka等[7]报道忽略性CSP在早孕期行人工流产术时常发生致命性的严重大出血，甚至子宫破裂。目前，CSP的治疗方式主要有保守和手术治疗。CSP治疗的目的在于及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，以保留患者的生育功能。如何选择最佳的治疗措施，尽量保留患者的生理与生育功能，使患者尽快恢复身体健康，是目前妇产科医生面临的一个严峻挑战。

保守治疗包括药物治疗[例如甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX) 和米非司酮]，B超引导下清宫术和选择性子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)。药物治疗因其病灶吸收缓慢、需长期随访直至血hCG下降至正常，病情迁延不愈需手术治疗甚至无法保留生育功能，治疗过程中有发生大出血的风险，故需要严格选择适应证，且一般不推荐单独应用，现多作为各种手术前的预处理。单纯盲目清宫可发生致命性的大出血、子宫破裂等，Rotas等[8]报道21例清宫术治疗CSP，只有5例单纯清宫治疗成功，3例因严重大出血行全子宫切除，13例清宫失败改行开腹病灶切除或保守MTX治疗，故单纯清宫术也不推荐应用。UAE可有效减少CSP病灶处血液供应，能迅速止血，可作为CSP清宫术、保守治疗大出血的紧急抢救措施。应用UAE治疗CSP时，子宫暂时性缺血、妊娠组织坏死会引起发热、阴道少许流 血、下腹部、臀部、下肢疼痛等[9]；另外，UAE对设备要求高、医疗费用高，且不能和腹腔镜手术同次完成，难以在临床推广应用。因此，UAE多与其他方法联合治疗 CSP 能取得良好的效果。手术治疗包括：开腹妊娠病灶切除或子宫切除、宫腔镜或腹腔镜妊娠病灶清除、子宫修补及阴式妊娠病灶切除等。开腹妊娠病灶切除联合子宫修补安全、有效，术后血hCG迅速下降,对术者技术要求低,住院费用低,可在基层医院开展，但手术创伤大、术后住院时间长。子宫切除术后丧失生育功能，不易被患者接受，尤其是有生育要求者，故仅作为大出血等紧急情况下而又没有UAE设备的医疗机构为抢救患者生命时的选择。经阴道CSP病灶切除术具有微创、手术快捷、止血效果好、疗效确切、住院时间短、费用低、对设备及器械要求低、易于推广等优点[1]。2010年谢宏哲等[10]首次报道1例经阴道CSP病灶切除术治疗CSP成功。柳晓春等[11]认为经阴道子宫瘢痕部位妊娠物清除及子宫修补术治疗 CSP 具有安全、有效、微创、经济的优点。但阴式手术治疗CSP术中容易损伤膀胱及输尿管，术后可能造成盆腔粘连，从而增加手术难度及风险，而且该术式应用于CSP治疗的时间还短，相关的报道不多，治疗价值也尚未得到普遍认可。1999年Lee等[12]首次报道腹腔镜下 CSP病灶切除术。2009年韩肖燕等[13]在国内首先报道腹腔镜下行CSP病灶切除与子宫修补术。

我们采用腹腔镜下先阻断双侧子宫动脉，再行宫腔镜病灶清除术，取得良好的治疗效果。对于生命体征稳定，腹腔内无活动性出血，且病灶未穿透子宫浆膜层的CSP Ⅱ型患者,采用腹腔镜子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除术，优势在于：①腹腔镜直视下阻断子宫动脉，成功率高，减少术中出血量，保证了手术的安全，本组患者均未出现术中难以控制的大出血而中转开腹或切除子宫，术后所有患者均恢复正常月经，4例正常宫内妊娠，提示并未对卵巢功能产生不良影响。②利用宫腔镜环状电极钝性清除病灶，避免盲目刮宫引起的局部组织损伤、大出血以及子宫穿孔的风险，同时也避免对正常子宫内膜的损伤，降低术后宫腔粘连的风险，保证手术的安全，利用宫腔镜的直视、放大效应，进行电凝止血，可减少术中、术后出血。③腹腔镜手术相对UAE价格低廉，符合卫生经济学原理，无放射性损伤风险，易于被患者接受。④子宫动脉阻断术时子宫动脉所发出的各级分支血管网保持完好, 侧支循环开放后这些维持完整的血管网能进行再灌注，从而可恢复子宫内膜及卵巢等部位的血供, 维持子宫和卵巢的生理功能[14]。⑤不需要其他科室的协作，妇科医生单独完成，适合各级医院，尤其是不具备UAE条件的医院开展。⑥宫、腹腔镜联合下子宫动脉阻断与病灶清除同时进行，一旦发生子宫穿孔，可及时在腹腔镜下进行缝合修补，确保手术的安全、顺利进行。韩肖燕等[13]报道在腹腔镜妊娠病灶切除的同时行子宫修补，取得满意的效果。我们并未在所有手术中同时子宫修补，有以下考虑：①妊娠期较非妊娠期子宫血流丰富，同时行子宫修补术中出血量增加，加重患者的损伤，可在非妊娠期患者有生育计划时择期行子宫修补术；②本组所有患者剖宫手术后均无阴道不规则出血的临床表现，提示患者业已存在剖宫产切口愈合不良，但无明显的临床症状，对患者生活质量的影响不明显，认为可以暂时不予处理；③术后5例在自然状况下成功受孕，其中有4例宫内妊娠，提示并非所有的剖宫产切口缺陷再次妊娠结局均发生CSP。

总之，随着腔镜技术的不断提高，腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除具有微创、安全、疗效确切、术后恢复快等优点，将成为治疗CSP的理想手术方式。

1 欧阳振波，主编.剖宫产瘢痕妊娠.第1版.北京：人民卫生出版社，2015.1.

2 Larsen JV,Solomon MH. Pregnancy in uterine scar sacculus-An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,1978,53(4)：142-143.

3 Jurkovic D,Hillay K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3)：220-227.

4 Soew KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3)：247-235.

5 任 彤，赵 峻，向 阳，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理.现代妇产科进展，2007，16(6)：433-436.

6 Vial Y,Petigant P,Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar．Ulrasound Obstet Gynecol,2000,16(6)：592 -593．

7 Nonaka M,Toyoki H,Imai A.Cesarean section scar pregnancy may be the cause of serious hemorrhage after first-trimester abortion by dilatation and curettage.Int J Gynecol Obste，2006,95(1):50-51.

8 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1377．

9 谭爱香，郭 春，黄 薇，等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析.实用妇产科杂志，2011，27(3):211-213.

10 谢宏哲，詹雁峰，姚书忠.经阴道子宫瘢痕妊娠物切除一例报告及文献复习.中华妇产科杂志，2010，45(8)：618-619.

11 柳晓春，冯敏清，谢庆煌，等.经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.现代妇产科进展，2015，24(4)：273-275.

12 Lee CL,Wang CJ,Chao A,et al.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod,1999,14(5):1234-1236.

13 韩肖燕，向 阳，冯凤芝，等．腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠4例临床分析．中国实用妇科与产科杂志，2009，25(3)：239-240．

14 Hald K, Klow NE, Qvigstad E, et al.Laparoscopic occlusion compared with embolization of uterine vessels: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol, 2007, 109(1):20-27.

(修回日期：2016-10-13)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Bilateral Uterine Artery Occlusion Combined with Hysteroscopic Resection in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LiYing,ZhangKun*,HanJinsong*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhangKun,E-mail:bysyzk@163.com

Objective To investigate the value of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with hysteroscopic resection in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 62 patients with CSP were admitted to this hospital from January 2013 to May 2015. Transvaginal ultrasound was performed for primary screening, and pelvic MRI for diagnosis. Uterine arteries were separated and coagulated during laparoscopic surgery, followed by hysteroscopic surgery. The postoperative serum hCG level tests and ultrasonography examinations were conducted for evaluating the surgical outcomes. Results The procedure was successfully completed under laparoscopy and hysteroscopy without surgical complications or conversions to open surgery in all the cases. The median blood loss was 30 ml (P25: 20 ml, P75: 100 ml). In 4 patients the intraoperative bleeding reached 600, 600, 800, and 800 ml, respectively, due to large lesions, with blood transfusions requirement in 3 patients. One patient received secondary hysteroscopy due to unsatisfied hCG decrease. The serum hCG levels dropped to normal in 4-75 d (30.9±16.9 d) after operation. The menstuation cycles recovered to normal in 20-75 d (34.8±11.4 d). During follow-ups for 4-32 months (15.8±8.0 months) in 62 cases, 5 patients had subsequent pregnancy, 4 of which had full-term pregnancy and 1 of which experienced CSP again and received hysteroscopic removal of pregnancy. Conclusion Laparoscopic bilateral uterine artery coagulation and hysteroscopic removal of pregnancy is an ideal choice for the treatment of CSP with good outcomes.

Laparoscope; Hysteroscope; Uterine artery coagulation; Cesarean scar pregnancy

北京市科学技术委员会凶险型胎盘植入诊断技术及治疗效果研究(项目编号：63520-04)

A

1009-6604(2017)03-0216-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.007

2016-07-13)

**通讯作者，E-mail：bysyzk@163.com

①(秦皇岛军工医院妇产科，秦皇岛 066000)