加速康复外科理念联合腹腔镜技术应用于急性阑尾炎患者的临床研究

于云雷 宋成飞 王 江*

（辽宁省抚顺市矿务局总医院，辽宁 抚顺 113008）

加速康复外科理念联合腹腔镜技术应用于急性阑尾炎患者的临床研究

于云雷 宋成飞 王 江*

（辽宁省抚顺市矿务局总医院，辽宁 抚顺 113008）

目的探讨加速康复外科（ERAS）理念联合腹腔镜技术对急性阑尾炎患者围手术期的影响。方法将112例急性阑尾炎患者随机分为两组，Ⅰ组（n=52，常规剖腹手术组），Ⅱ组（n=60，腹腔镜手术+ERAS），对两组患者手术时间、术中出血量、切口总长度、术后排气时间、住院时间、总住院费用、患者满意度、术后并发症发生率进行比较。同时动态监测、比较两组患者术前和术后第1天、第2天C反应蛋白（CRP）水平。结果术中出血量、切口长度、术后排气时间、住院时间Ⅱ组均显著低于Ⅰ组（P＜0.05）。手术时间、总住院费用、术后并发症发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而患者满意度Ⅱ组显著高于Ⅰ组（P＜0.05）；两组患者术前CRP水平无显著性差异。Ⅰ组术后第1天、第2天CRP水平较术前均显著升高（P＜0.05），而Ⅱ组术后第1天、第2天CRP水平较术前虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后并发症发生率无显著差异（P＞0.05）。结论加速康复外科理念联合腹腔镜技术应用于急性阑尾炎患者安全、可靠，可大大缩短住院时间、减轻患者痛苦、提高患者满意度，显著降低患者术后应激及炎性反应，且不增加并发症发生率。

加速康复外科；急性阑尾炎；腹腔镜

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS或fast track surgery，FTS）于1997年由丹麦学者Kehlet[1]首次提出即应用循证医学的证据，优化围手术期处理，通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。其主要内容包括：患者术前康复教育、医务人员严格培训、运用多模式镇痛充分合理地给予术中麻醉与术后镇痛、常规不放置引流胃管等、早期术后下床活动；缩短术前禁食水的时间；早期经口进食；减少或尽量不使用鼻胃管减压；避免术中过度补液或补液不足；尽量采用小切口、鼓励使用微创手术等[2]。急性阑尾炎为普通外科最常见急腹症之一，本文重点分析加速康复外科理念联合腹腔镜技术应用于急性阑尾炎患者，对其围手术期的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我科2015年3月至2015年12月入院诊断为急性阑尾炎并急诊手术治疗，术中诊断与术前诊断相符患者112例，其中男63例，女49例，年龄为22～78岁，将112例急性阑尾炎患者随机分为两组，Ⅰ组（n=52，常规剖腹手术组），Ⅱ组（n=60，腹腔镜手术+ERAS），两组患者术前临床资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：剖腹手术采用麦氏点斜行切口或右侧腹直肌外缘纵行切口，切口长度视术中难易程度决定，术后切口常规丝线缝合，术后1周拆线。腹腔镜手术采用三孔法，脐部取10 mm Trocar，右中腹及左下腹各取5 mm Trocar，切取标本装标本袋经脐部10 mm Trocar取出。切口皮下组织应用4-0可吸收线缝合后皮肤多能对合严密，如对合欠佳，可采用无菌胶条牵拉，术后第1次换药时胶条取下，皮肤愈合、对合良好美观，无需术后拆线。

1.2.2 ERAS理念：对患者进行ERAS理念内容、作用、过程的宣教，取得理解与配合。不常规放置导尿，但嘱患者术前排空尿液。术中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，采用保温毯进行保温、输入液体进行常规加温处理，控制补液，术后不放置引流管。术后采用硬膜外麻醉镇痛，并常规应用非甾体类抗炎药，禁用阿片类，术后第1天嘱患者少量多次进全流食，并逐渐增量过渡至正常饮食，术后第1天补充1500 mL，少量多次进全流质饮食并逐渐过渡至软食，第2天停止静脉补液。术后麻醉苏醒后鼓励患者床上规律活动四肢，术后第1日，鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量。

1.3 监测指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、切口总长度、术后排气时间、住院时间、总住院费用、并发症发生例数。患者出院时嘱患者对本次医疗服务满意程度进行打分（10分制）。监测两组患者术前和术后第1天、第2天C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 出院标准与随访：出院标准：患者无发热，无腹痛腹胀，肛门排气顺畅，至少已恢复全流质饮食，无须静脉补液，可活动自如，患者及家属同意出院。随访：对所有患者随访1个月，如出现发热、腹痛腹胀、恶心呕吐等症状时及时回院复诊，必要时再次入院治疗。

1.5 统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术中出血量（mL）（Ⅰ组：25.73±12.22，Ⅱ组：12.68±7.4）、切口长度（cm）（Ⅰ组：4.87±1.07，Ⅱ组：2±0）、术后排气时间（h）（Ⅰ组：31.38±9.8，Ⅱ组：17.03±6.1）、术后住院时间（d）（Ⅰ组：5.92±1.17，Ⅱ组：2.07±0.76）Ⅱ组均显著低于Ⅰ组（P＜0.05）。手术时间（min）（Ⅰ组：71.94±14.65，Ⅱ组：71.73±15.33 ）、总住院费用（元）（Ⅰ组：8598.13±503.6，Ⅱ组：8692.37±475.1）、术后并发症发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而患者满意度（分）（Ⅰ组：5.79±1.47，Ⅱ组：8.48±0.95）Ⅱ组显著高于Ⅰ组（P＜0.05）；术前CRP（mg/dL）：Ⅰ组：2.09±1.86，Ⅱ组：2.5±2.59。两组患者术前CRP水平无显著性差异。Ⅰ组术后第1天（4.71±2.58）、第2天（4.92±4.64）CRP水平较术前均显著升高（P＜0.05），而Ⅱ组术后第1天（3.69±2.98）、第2天（2.6±2.56）CRP水平较术前虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后并发症发生率无显著差异（Ⅰ组6例，Ⅱ组3例）（P＞0.05）。

3 讨 论

本组实验将腹腔镜技术与ERAS理念联合应用于急性阑尾炎患者，目的为了最大限度的减少对患者的应激及创伤。我们对所有ERAS组患者，进行术前宣教，向其解释ERAS原则、具体流程、及预期目标，取得患者理解，并可缓解患者心理紧张情绪，减少心理应激。

我们的研究数据显示腹腔镜联合ERAS理念的术中出血量、切口总长度、术后排气时间、住院时间与普通剖腹组相比均显著降低（P＜0.05）。腹腔镜手术采用3孔法，切口总长度为2 cm，与剖腹组切口长度相比优势显著。

遵循ERAS理念，我们在缝合切口是，采用如下方法：切口皮下组织应用4-0可吸收线

缝合后皮肤多能对合严密，如对合欠佳，可采用无菌胶条牵拉，术后第1次换药时胶条取下，皮肤愈合、对合良好美观，且无需术后拆线，与皮内缝合相比可减少排线反应。由于阑尾切除手术手术时间多较短，故我们不常规留置导尿，但要在术前嘱患者排尿，这样可减少术后患者尿道刺激，减轻患者痛苦。

既往剖腹手术患者如炎症较重，多于盆腔留置引流，且术后需拆线拔除，增加患者痛苦。应用腹腔镜技术患者，术中视野全面、清晰，可将腹腔、盆腔脓液充分冲洗、吸引，不放置引流，减少术后引流管牵拉引起的腹壁疼痛及拔除引流管时带来的痛苦。

在住院费用方面，腹腔镜联合ERAS组虽然缩短了住院时间，但由于所有患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，且与单纯剖腹组相比，需要用到腹腔镜器械，这就增加了费用。故我们的资料显示：Ⅱ组住院费用与Ⅰ组差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然根据我们的数据显示腹腔镜联合ERAS组在节省费用上并没有显著优势，但其可缩短住院天数，增加床位周转及医疗资源使用率。

我们对实验组患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，术后留置硬膜外镇痛泵，于术后第2天拔除。术后常规应用非甾体类抗炎药物阵痛，禁用阿片类。同时嘱患者尽早进全流食及下床活动，这样可以减少术后肠麻痹、避免术后过量液体输入、早期恢复胃肠道功能。经过我们的数据验证，腹腔镜手术联合ERAS理念确实可显著缩短患者术后排气时间（P＜0.05）。

Ⅰ组患者发生切口感染4例，肺内感染1例，术后腹腔包裹积液引起腹痛1例，Ⅱ组患者切口感染1例，肺内感染2例，两组间并发症发生率无显著差异（P＞0.05），证明腹腔镜技术联合ERAS理念安全、可靠。

两组患者术前CRP水平无显著性差异。Ⅰ组术后第1天、第2天CRP水平较术前均显著升高（P＜0.05），而Ⅱ术后第1天、第2天CRP水平较术前虽有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），这就说明腹腔镜技术联合ERAS理念可有效地控制、减轻术后应激及炎性反应。

通过患者满意度打分，证明腔镜技术联合ERAS理念可显著减轻患者痛苦，增加对医疗服务的满意程度。

与常规剖腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院天数短、术后发生切口感染、肠梗阻等概率小等优势已被证实，那么腹腔镜手术加上ERAS理念，二者“强强联合”在本次实验中证明其安全、可靠，可大大缩短住院时间、减轻患者痛苦、提高患者满意度，显著降低患者术后应激及炎性反应，且不增加并发症发生率。其最终是否可大量临床推广仍需大量临床验证。

[1] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2] 王刚,江志伟.加速康复外科理念指导116例结直肠癌手术[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(5):342-345.

R656.8

B

1671-8194（2017）29-0160-02

*通讯作者