不典型心肌梗死的心电图及临床特点分析

袁 敏

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院功能科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

不典型心肌梗死的心电图及临床特点分析

袁 敏

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院功能科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的探讨不典型心肌梗死的心电图改变及临床特点。方法对2010年1月至2015年12月来本院就诊的42例不典型急性心肌梗死患者的心电图及临床资料进行回顾性分析。结果以胃肠道症状为主要表现者11例，循环系统症状为主要表现者10例，呼吸系统症状为主要表现者8例，神经系统症状为主要表现者8例，异位疼痛者3例，难以描述的不适感1例。结论对于年龄稍大的患者，出现不好解释的胃肠道、呼吸、循环、神经系统症状及异位疼痛时，均应考虑急性心肌梗死的可能，及时进行心电图及心肌酶等辅助检查，避免误诊。

不典型心肌梗死；心电图；心肌酶

急性心肌梗死是内科急危重症之一。起病急，病情凶，临床表现多样，并发症多且严重，若诊断不及时，其病死率非常高。但有典型临床症状和心电图改变者仅占70%～80%，其余20%～30%的患者不典型，尤其是老年人，很容易误诊或漏诊。现就本院2010年1月至2015年12月。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年1月至2015年12月来本院就诊的42例不典型急性心肌梗死患者，其中男性29例，女性13例，年龄49～81岁。无明显诱因者27例，有诱者15例（其中劳累8例，情绪激动5例，便秘用力排便2例）。既往史：高血压史27例，冠心病17例，糖尿病史8例，脑血管病史6例，慢性支气管炎4例。

1.2 方法：采用回顾性调查方法，分析患者主诉、现病史、既往史、体格检查、心电图、心肌酶等辅助检查。

2 结 果

2.1 临床表现

2.1.1 消化系统表现：以消化系统为主的患者有11例，表现为恶心、呕吐、腹痛等，查体可有剑突下的压痛以及腹肌紧张。误诊为急性胃炎4

例，急性胰腺炎2例，急性胆囊炎3例，胃肠痉挛1例，胃穿孔1例。

2.1.2 呼吸系统表现：以呼吸系统症状为主的患者有8例，表现为咳痰、气短，部分患者伴有呼吸困难，不能平卧。误诊为支气管哮喘2例，肺炎3例，慢支肺气肿3例。

2.1.3 神经系统表现：以神经系统症状为主的患者有8例，表现为头晕、上肢无力麻木、神志不清以及嗜睡等。误诊为脑梗死3例，高血压脑病3例，糖尿病酮症酸中毒、低血糖各1例。

2.1.4 循环系统表现：以循环系统症状为主的患者有10例，表现为心悸、胸闷、气短8例，低血压休克2例。

2.1.5 异位疼痛表现：颈部痛、咽喉痛、牙痛各1例。

2.2 心电图表现：①左束支传导阻滞；②Ⅲ度房室传导阻滞；③室性心动过速；④预激综合征；⑤部分患者除avR、V1导联ST段上移以外，其余导联ST段均下移，T波双向或倒置；⑥在急性心肌梗死早期，心电图尚无异常或仅有T波改变；⑦非Q波心肌梗死心电图表现为ST段压低及或T波倒置，无病理性Q波（8）胸导V1～V6R波递增不良或逐渐降低。

2.3 心肌酶谱：42例患者中，CK（血清磷酸肌酸激酶）、AST（天门冬酸氨基转移酶）、LDH（乳酸脱氢酶）以及LDH1（乳酸脱氢酶同工酶）明显升高40例（95.2%）。

3 讨 论

心肌梗死是由于冠状动脉闭塞所致，部分心肌因血流中断而发生严重的持久性缺血，导致局部坏死。

临床上不典型心肌梗死并不少见，且随年龄增加发生率亦增加。老年人由于缺乏典型的胸痛症状易造成误诊，原因可能为老年人痛觉交感神经纤维发生退行性变，使痛阈增高，以及敏感性、反应性差，或自身不能表述疼痛；合并糖尿病者，其交感神经病变使痛觉传入冲动受阻，疼痛丧失；合并冠心病者，冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐狭窄，疼痛症状减弱；症状轻，梗死面积小，释放的致痛物质较少，不足以引起疼痛；老年人如有严重心律失常、心衰、脑血管意外等，往往会因其他症状严重而掩盖其疼痛症状；加之老年人合并疾病较多，即使心肌梗死发生了疼痛，也容易被其他疾病的疼痛所掩盖，或因重视原疾病而忽视心肌梗死的可能。

老年人合并脑动脉硬化较多，发生急性心肌梗死后心排血量锐减，脑供血也进一步减少，同时兴奋的交感神经引起大脑皮层血管反射性痉挛，减少脑细胞的血供和氧供，从而加重脑细胞水肿和功能障碍，表现为烦躁、抽搐、认知能力下降、一过性失语、晕厥等，易被误诊为脑血管意外。当心肌梗死位于下壁时，由于迷走神经的传入纤维位于心脏下壁表面较多，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，易被误诊为消化系统疾病。

部分患者发生心肌梗死是，疼痛可放射至下颌、颈部、背部而出现该部位放射痛。此外，支配咽部的感觉神经部分来自迷走神经，它同时也是心脏神经丛的组成部分，所以部分心肌缺血患者可表现为咽部不适或疼痛。所以，异位疼痛者也不能忽略心肌梗死的可能。

合并完全性左束支传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、预激综合征、室性心动过速时，改变了心室除极方向，可掩盖心肌梗死的心电图特征。心肌梗死早期ST段抬高，T波高大，向急性期过度时，ST段降低，T波倒置，在此过程中，ST-T可正常，即伪性改善的中间阶段。再发梗死时，由于梗死向量相互抵消，原有梗死图形会消失。有时仅做12导联不能全面反映实际情况，如正后壁心肌梗死需加做V7～V9导联，右室心肌梗死需加做V3R-V6R导联。所以心电图正常或表现不典型，亦不能完全排除心肌梗死。

当临床症状和心电图表现不典型时，血清酶学检查可补充不足，对心肌梗死提供重要的诊断依据。

总之，我们要对心肌梗死疼痛症状变异及首发症状变异有足够认识，对于年龄稍大的患者，出现难以解释的胃肠道、神经、循环、呼吸系统症状及异位疼痛时，均应考虑心肌梗死的可能，及时做12导联甚至18导联电图检查，并动态观察心电图，同时结合心肌酶学等方面的检测，取得正确诊断，避免误诊、漏诊。

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R542.2+2

B

1671-8194（2017）29-0108-02