医联体如何实现可持续发展

文/方鹏骞 贾艳婷

2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，从顶层设计上高度认可医联体在医改中的重要作用。《指导意见》发布后，医联体建设试点全面启动。

可持续发展面临多方挑战

在全国各地积极探索多种形式医联体的同时，医联体的可持续发展正面临来自管理体制、运行机制、配套政策等方面的挑战。

第一，医联体运行缺乏制度保障和法律依据。宏观层面上，政府目前尚未建立统一的医联体管理标准与规范，更是缺乏法律法规层面的规定，导致在不同行政区域下，在人事编制、财政制度、医保统筹等方面，资源配置不均衡。微观层面上，医联体内部治理模式不完善，各成员机构的所有权、经营权、产权、人事权等权益不明晰，制约了医疗资源的有效配置；医联体理事会、管委会尚未充分发挥职能，部分医联体理事会流于形式、形同虚设。

第二，现有医联体模式以不完善的非紧密型结合为主。现阶段我国已建立的医联体多属于松散型或者混合型，即不涉及产权的结合。在强基层方面，医联体成员单位名义上资源互通，其实更多强调大医院在人才、技术等方面的帮扶角色，难以真正实现“三通”（即人员互通、资源互通和医疗互通）。大医院下沉优质资源更多出于公益性的考虑，缺乏共同利益带来的可持续动力。基层医疗卫生机构容易成为大医院“跑马圈地”、抢占医疗服务市场的把手，医联体推动分级诊疗制度建设的效果难以保证。

第三，全科医学教育发展滞后，全科医生供给不足。作为基层医疗卫生机构的“守门人”，全科医生是基层卫生服务队伍的主要力量。长期以来我国全科医学教育发展滞后、水平低下，全科医生数量、质量不能满足基层卫生服务发展的迫切需要，直接制约了基层服务能力的提升。

第四，医保政策未能充分发挥作用。目前，医保政策对医联体行为影响有限。对于供方（医院），医保尚未对医联体成员单位实现统一结算，控费效果不明显，部分地区医联体医保超支严重；对于需方（患者），目前医保差异化支付拉开的报销比例过小，大部分地区亦未实行强制基层首诊，对患者就医流向影响较小。未与医保整合的医联体模式是不完善的。

第五，相关配套政策不完善，不利于基层医疗卫生机构发展。首先，医疗服务价格政策未考虑基层医疗卫生机构的发展。目前各地医疗服务价格调整更多从大型公立医院入手，基层医疗机构在价格调整方面缺乏话语权，价格调整推进缓慢，基层医疗卫生机构的合理权益得不到保障。其次，医联体信息化建设进程缓慢，我国以电子病历为核心的医院信息化建设尚在发展中，信息化平台搭建不完善。上下级医疗机构间转诊通道、财务结算渠道、各类检查结果互传平台等建设严重落后，影响了医联体信息一体化建设的进程。尤其是县域内医联体，受经济水平制约，双向转诊平台尚未建立，阻碍了医联体信息资源的共享与利用。再者，基层用药种类过少，难以满足患者基层就诊需求。受基本药物制度制约，基层用药目录与上级医疗机构差距较大，配给种类少、档次少，经上级医院确诊的患者更信任二级、三级医院的处方，不愿使用基层机构提供的相同疗效的药品，导致患者下沉到基层之后由于用药不足而再次上转到上级医院。

应当推广紧密型医联体

根据合作程度，医联体可分为紧密型、半紧密型和松散型。松散型医联体由于缺乏必要的利益联结，内部成员之间缺乏长期、深入合作的动力。而紧密型医联体整合了各成员机构的所有权和产权，真正打造了利益共同体和责任共同体，实现了人员互通、资源互通和医疗互通，是应当推广的可持续发展模式。

第一，建立医联体法人治理结构，推动医联体向紧密型过渡。

实现医联体的可持续发展，需要对医联体管理体制和运行机制进行设计和改革。

管理体制改革重点在于去行政化，实行管办分离。政府应支持医联体探索建立法人治理结构，推动理事会领导下的院长负责制。理事会成员应包含政府、医院、国资委、行业协会等组织代表以及患者代表，定期召开理事会会议，形成真正有效的分权与制衡机制。

运行机制改革要求将紧密型医联体作为医联体建设的方向。在此基础上，完善公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，明确各级医疗机构在医联体中的功能定位。三级医院应当充分发挥其在医联体中的引领作用，真正做到优质资源下沉，帮助基层医疗服务能力提升，而非仅仅把基层机构作为患者来源。

第二，明确政府和市场在医联体建设中发挥的作用，控制医联体规模。

政府和市场在医联体建设中应分别发挥作用，互不干预。在医联体组建过程中，政府应鼓励三级公立医院引领、组建医联体，同时做好规划，严格控制医联体规模以及成员数量。同一区域内应当组建两家及以上的医联体，推动医联体间的良性竞争，防止出现医联体垄断。具体成员机构如何选择以及组合由市场决定，双向选择、自愿组建，政府不应过度干预。在医联体运行之时，政府应将放权、授权和监管相结合，发挥医联体理事会的核心作用。

第三，加强全科医学教育，推动大医改背景下的“四医驱动”。

医学教育应当与医联体发展相配合，实现医保、医疗、医药、医教的“四医驱动”。政府应顺应医改需要，统筹考虑医学教育事业的改革与发展，通过医学教育培养出更多适合基层工作的医疗人才。全科医学教育体系是一项系统工程，需要政府、医学界、医学院校的通力合作，以基层医疗实际需求为导向，为基层培养出一支高素质的全科医生队伍，真正提升基层医疗服务能力，满足医联体内分工协作的需要。

第四，充分发挥医保在医联体建设中的基础性作用。

医保作为医疗服务的付费方，亟须与医联体开展合作，助力供给侧改革。医保将调配基金的自主权下放给医联体，能在医联体内部建立起利益共享和风险分担机制，打造真正的利益共同体。通过对医联体实行总额预付下的按病种付费、按人头付费等混合支付方式，能够维护医保基金的稳定性。由于三级公立医院在整合区域医疗资源、带动支付方式改革、规范运行机制等方面具有绝对优势，应充分发挥其能动性，由其对统筹基金进行分配和管理。建立医联体和医保机构的谈判机制，推进双方的良性互动，推动医保利益整合下医联体的可持续发展。

第五，多部门联动完善配套政策，推进医疗服务同质化。

卫生、医保、财政、发改、物价等部门应加强联动，减小在改革过程中利益受损相关方带来的阻力。在全面取消药品加成之际，尽快建立政策性亏损的补偿机制，及时评估调整医疗服务及相关产品的价格，维持各级医疗机构经济的稳定运行。信息化是分级诊疗和医联体建设的重要支撑力量，应加强医联体内信息化建设，打破信息壁垒，健全检验检查结果互认共享机制，实现医疗资源、信息、服务的互联互通，真正提升医联体的运行效率。通过多部门谈判，从常见病、慢性病入手扩增基层基本药物目录，保证医联体内双向转诊过程中患者用药的连续性。