经皮肾镜联合纤维胆道镜套石篮治疗复杂肾结石68例

张宝勋巫兴平 吴文弼 蒋胜利 吴 迪 费建功 丁 亮

(平凉市第二人民医院泌尿外科，平凉 744000)

·临床研究·

经皮肾镜联合纤维胆道镜套石篮治疗复杂肾结石68例

张宝勋*巫兴平 吴文弼 蒋胜利 吴 迪 费建功 丁 亮

(平凉市第二人民医院泌尿外科，平凉 744000)

目的探讨经皮肾镜联合纤维胆道镜碎石取石治疗复杂肾结石的可行性。方法2012年6月～2016年8月采用经皮肾镜联合纤维胆道镜套石篮治疗复杂肾结石68例，硬膜外麻醉或全麻，先截石位，患侧输尿管置入输尿管导管，改俯卧位，患侧第10～12肋下腋后线、肩胛下角线之间为穿刺点，彩超定位经皮穿刺目标盏，置入斑马导丝，扩张建立F22～F24通道，肾镜观察，超声、气压弹道粉碎结石并取出，对肾镜不能看见而无法取出的结石，更换纤维胆道镜，找到结石后用套石篮取出,或者将结石拖至肾盂，超声或气压弹道粉碎后肾镜取出。结果68例手术均获成功，一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)。手术时间40～180 min，平均100 min。出血量10～600 ml，平均80 ml。术中并发症8例，包括工作通道丢失(2例)、集合系统损伤(2例)、出血(1例)、穿刺困难(2例)、冲洗液外渗(1例)，术后发热6例，均相应处理，恢复好，无严重并发症出现。住院时间7～11 d，平均9 d。66例随访3～6个月，无残余结石和并发症发生。结论经皮肾镜联合纤维胆道镜碎石取石治疗复杂肾结石可行，为无力购买输尿管软镜的基层医院提供一种新方法。

经皮肾镜； 纤维胆道镜； 碎石； 复杂肾结石

随着微创技术的发展，大部分泌尿外科的肾结石可以通过经皮肾镜取石术来完成[1]，但是对于复杂肾结石(主要是指直径>2.5 cm的结石、鹿角形结石、多发结石、感染性结石、无积水肾结石、孤立肾结石及复发性结石等[2])处理仍很棘手，治疗难度大，残石率高，并发症多，往往需要多通道、多方法治疗才能达到满意效果。我院2012年6月～2016年8月采用超声引导下经皮肾穿刺，经皮肾镜碎石清石治疗上尿路结石346例，其中经皮肾镜联合纤维胆道镜套石篮治疗复杂肾结石68例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男38例，女30例。年龄28～70岁，平均45岁。鹿角形结石24例，左侧13例，右侧11例；肾多发性结石26例，左侧12例，右侧14例；肾结石合并输尿管结石18例，左侧11例，右侧7例。肾结石大小2.0 cm×1.4 cm～5.6 cm×4.4 cm；输尿管结石大小1.0 cm×0.7 cm～1.4 cm×2.0 cm。40例血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血凝四项[凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)]、感染四项(乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体、丙肝抗体、梅毒抗体)正常；20例尿常规白细胞、细菌数均升高，做中段尿培养，使用敏感抗生素抗感染治疗；3例肾积脓行肾穿刺造瘘引流和抗感染治疗，感染控制后手术；尿素氮、肌酐增高5例，其中尿素氮6.6～8.9 mmol/L，平均7.8 mmol/L(我院正常值2.50～6.5 mmol/L)，肌酐109～158 μmol/L，平均120 μmol/L(我院正常值59～104 μmol/L)。68例均行超声和CT平扫等影像学检查，对结石大小、与肾盂肾盏位置关系、有无肾积水(53例无积水，15例仅肾盂扩张无肾盏扩张)、患肾游离度及与邻近脏器的位置关系做出评估，结合患肾与肋骨位置关系，确定最佳穿刺点。

1.2 方法

8例心肺功能不全和2例脊柱畸形者行气管插管全麻，其余58例硬膜外麻醉。先取截石位，患侧输尿管置入F5输尿管导管，尿道留置F16气囊尿管。改俯卧位，垫高肾区。消毒、铺巾，取患侧第10～12肋下腋后线、肩胛下角线之间为穿刺点，彩超定位经皮穿刺目标盏成功后，置入斑马导丝，用筋膜扩张管逐号扩张至F16，再用金属拉杆扩张至F24，留置F22～F24剥皮鞘或F22金属鞘。肾镜观察集合系统及结石情况，用EMS第4代超声、气压弹道碎石清石系统粉碎结石并取出。对肾镜不能看见而无法取出的结石，使用日本Olympus纤维胆道镜CHF-P20(直径4.9 mm，视野角120°、方向0°，头部可弯曲度向上达160°、向下130°、左、右各90°)及相应的取石网篮取石。调好镜子，接冲洗液，自经皮肾镜通道置入纤维胆道镜至集合系统，冲洗出小结石及凝血块，保持视野清晰，观察肾盂及上、中、下盏前后组寻找结石，遵循边进边退，循腔进镜的原则，使用角度调节旋纽时用力适中、缓慢，对观察有困难的部位，不能单靠旋转调节纽，应适当配合镜身的进退及顺钟向或逆钟向转位。找到结石后经纤维胆道镜操作通道插入套石篮，越过结石，撑开网篮并来回拉动，结石进入网篮后，收紧网篮，将结石拖至肾盂，更换肾镜，用超声或气压弹道粉碎结石后肾镜取出，<5 mm结石经通道可直接拖出或冲出体外。软、硬镜反复交替使用最大限度取净结石，仔细观察各肾盏未见结石后置入F5双J管，穿刺通道留置F16～F20肾造瘘管，结束手术。术后预防性使用抗生素24～72 h。术后3 d腹部平片检查，结石残留者术后7 d经原通道肾镜及纤维胆道镜交替取石，无残余结石者5～7 d拔除肾造瘘管，4周复查拔除双J管。仍有残余结石者1个月后行体外冲击波碎石。术中、术后预防感染，感染结石术前、术后抗感染治疗。

2 结果

68例均成功穿刺建立经皮肾通道，肾镜及纤维胆道镜交替取石成功。全部单通道，一期清石率82.4%(56/68)，12例二期取石，二期清石率92.6%(63/68)，5例残留结石，术后经体外碎石排出。手术时间40～180 min，平均100 min。出血量10～600 ml，平均80 ml。术中出现穿刺困难2例，增加人工肾积水量，反复调整穿刺位置、角度穿刺成功；工作鞘脱出2例，经输尿管导管注入美蓝，沿美蓝方向找到工作通道，置入工作鞘；冲洗液外渗1例，术后肾周留置引流；术中1例因过度撬动肾镜，导致出血600 ml，给予输血400 ml，快速结束手术，术后夹闭肾造瘘管2 h，出血停止；集合系统黏膜损伤2例，仔细、轻柔操作，避免加重及再损伤；术后发热6例，给予抗感染治疗。未发生意外损伤及顽固性出血、休克、死亡等并发症，肾功能不全患者术后肾功能恢复。住院7～11 d，平均9 d。66例随访3～6个月，无残余结石及并发症发生。

3 讨论

复杂肾结石治疗目的是最大限度地清除结石同时减少手术创伤，缩短手术及住院时间，减少治疗费用，促进早期恢复[3,4]。但复杂性肾结石从解剖结构角度来看，单一的通路进行手术对于取净结石具有局限性。随着腔镜技术的不断发展，输尿管软镜设备的出现为治疗鹿角型结石提供了新方法，可帮助术者观察和击碎常规通道经皮肾镜下难以处理的结石[3，5]。由于硬镜本身的局限，在处理远离穿刺通道结石时需要大幅度摆动或牵拉肾皮质，易造成肾盏盏颈或肾皮质撕裂而引起术中大出血；硬镜探查时皮肤角度往往不够，造成视野的“盲区”，容易将结石遗漏[6]。 对于此类病例，不建议增加穿刺通道达到取净结石的目的，可能增加出血和感染等并发症风险。曾德朗等[6]、钱友良等[7]主张在 PCNL术中或术后利用顺行软镜来进一步取净残石，取得满意疗效。因此，单通道经皮肾镜联合输尿管软镜、纤维膀胱软镜、纤维胆道镜等技术逐渐应用于临床并取得满意效果。万银褚等[8]采用经皮肾镜联合软性膀胱镜治疗53例复杂性肾结石，一期结石清除率89%，二期结石清除率93%。李瑞鹏等[5]采用F16单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂鹿角形肾结石35例，二期清石率60.0%，三期清石率94.3%。本组68例均单通道，先使用经皮肾镜超声或气压弹道碎石快速取出可见大结石及容易取出的结石，然后用Olympus CHF-P20纤维胆道镜配合套石篮取出肾镜无法取出的肾盏结石及不能探及的结石，较大结石拖至肾盂，再用肾镜粉碎取出。因Olympus CHF-P20 视野角120°视野方向，0°头部可弯曲度向上达160°，向下130°，左、右各90°且有放大图像功能，可以观察任何一个肾盏有无结石及结石残留，同时它的原理与输尿管软镜是一样的原理，能达到与输尿管软镜同样的取石效果。本组一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)，疗效与文献相近。

经皮肾镜取石术中应用纤维胆道镜适应证：①鹿角形结石、多发性结石等复杂结石；②肾结石合并输尿管上段结石，由于输尿管扭曲或角度原因硬镜难以进入输尿管结石部位；③术毕探查肾盏内有无残余结石；④肾镜可见结石，但取石困难，强行取石可能损伤集合系统；⑤二期残留结石取石。经皮肾镜取石联合纤维胆道镜的优点：①软、硬镜联合配合套石蓝，取长补短，提高清石率，本组一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)，降低二次手术率，本组仅12例二期取石；②复杂肾结石单纯经皮肾镜取石，单通道难以取净，多通道创伤大、出血多且增加感染机会，纤维胆道镜在泌尿外科的妙用解决此难题；③手术更安全，并发症少，本组出现穿刺困难，工作鞘脱出，冲洗液外渗、集合系统黏膜损伤等并发症均发生在开展此技术的早期，主要是操作不够熟练；④减少住院次数，为病人节省费用；⑤适用于一些输尿管软镜尚未普及的医院。

但经皮肾镜联合纤维胆道镜取石仍有不足及并发症：①相对于硬镜难操作，学习周期长，且需要具有相当熟练的经皮肾微造瘘硬性输尿管镜碎石取石基础[9]。②纤维胆道镜在肾内集合系统内弯曲时需一定空间，对于肾盂空间小及无积水肾操作有一定困难，操作粗暴及操作不熟练容易造成集合系统损伤、出血、冲洗液外渗等并发症，本组1例出血600 ml，因操作不当引起，因此，加强穿刺技术及纤维胆道镜操作技能的训练，提高穿刺精准度及成功率，提高手术的熟练程度，仔细、轻柔操作，可减少上述并发症的发生。③对分支状肾盂的肾盏及邻近通道平行肾盏仍有盲区，对盏口狭窄的肾盏结石无法取出，需要增加通道或术后结合体外碎石，本组5例结石残留，术后经体外碎石排出。④因纤维胆道镜冲水通道相对较小，出血多时，视野不清影响取石，也容易导致通道丢失，冲洗液外渗。⑤二镜联合手术时间相对较长，术后易发热及尿源性毒血症。本组发热6例，2例术前合并感染，4例手术超过2 h，因此，术前抗感染、术中低压冲洗、缩短手术时间、减少意外损伤可预防术后发热。

综上所述，经皮肾镜超声或气压弹道碎石可快速取出可见大结石及容易取出的结石，纤维胆道镜套石篮可取出肾镜无法取出的肾盏结石及不能探及的结石，因此，经皮肾镜联合胆道镜套石篮取石是对经皮肾镜取石的补充及完善，二者互补达到最佳的治疗效果，且创伤小，恢复快，值得推广。

1 俞蔚文，张大宏，何 翔，等.联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石.中国微创外科杂志,2013,13(9)：820-823.

2 王树声，甘 澍，向松涛，等.X线下“两点一角”体表定位PCNL治疗复杂性肾结石的临床分析.中华泌尿外科杂志，2013，34(4)：250-253.

3 施润松，蒋 俊，李 翔，等.B超引导经微通道皮肾镜钬激光治疗上尿路结石105例.中国微创外科杂志，2013，13(6)：516-518.

4 张军卫， 龚晋迁，彭东涛，等.F26通道经皮肾镜治疗复杂肾结石257例.中国微创外科杂志,2015,15(3)：232-324.

5 李瑞鹏，齐 隽，刘建河.F16单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂鹿角肾结石.中国微创外科杂志,2015,15(2)：115-117，125.

6 曾德朗,赵国刚,杨雪松,等.门诊纤维软镜治疗经皮肾镜术后残石(附52例报道).重庆医科大学学报,2012,37(9):833-835.

7 钱友良,费 翔，宋永胜,等.软性膀胱镜治疗经皮肾镜取石术后残余结石的体会.中国医师进修杂志,2010,33(32):61-62.

8 万银褚，车吉忠，张永富，等.经皮肾镜联合软性膀胱镜治疗复杂性肾结石临床分析.中华泌尿外科杂志,2014,25(8):580-582.

9 周均洪，陈志雄，唐炎权，等．纤维胆道镜在微创经皮肾穿刺取石术中降低结石残留率的临床应用(附75例报告).中国医师杂志，2005，9(增刊)：258-259．

(修回日期：2017-06-18)

(责任编辑：李贺琼)

PercutaneousNephrolithotomyCombinedwithFiberCholangioscopyandBasketExtractionfor68CasesofComplexRenalCalculi

ZhangBaoxun,WuXingping,WuWenbi,etal.

DepartmentofUrologicalSurgery,SecondPeople’sHospitalofPingliangCity,Pingliang744000,China

Correspondingauthor:ZhangBaoxun,E-mail:296417478@qq.com

ObjectiveTo summarize the feasibility of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with fiber choledochoscope lithotripsy in the treatment of complex renal calculi.MethodsFrom June 2012 to August 2016, 68 cases of complicated renal calculi underwent percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope stone basket extraction. Under epidural anesthesia or general anesthesia, the patients were placed in lithotomy position. A ureteral catheter was put into diseased side and then the patients were converted into prone position. The puncture points were taken between tenth and twelfth ribs on the affected side and between the posterior axillary line and the lower scapular line. The target kidney calices were inserted under the color Doppler ultrasound, and then the zebra guidewire was inserted. A F22to F24channel was established. Under the nephroscope, ultrasound and pneumatic lithotripsy were used to remove the stones. For those stones that could not be seen by nephroscope for removal, a choledochoscope was used to find the stones and the stones were removed with a stone basket or pulled to the renal pelvis for removal after ultrasonic or pneumatic lithotripsy.ResultsAll the operations of 68 cases were successful. The rate of one-stage stone removal was 82.4% (56/68), and the rate of two-stage stone removal was 92.6% (63/68). The operation time was 40-180 min (mean, 100 min). The bleeding volume was 10-600 ml (mean, 80 ml). There were 8 cases of intraoperative complications, including 2 cases of loss of the work channel, 2 cases of impaired renal assembly system, 1 case of bleeding, 2 cases of puncture failure, and 1 case of irrigation fluid leakage. Postoperative fever occurred in 6 cases, all of which were treated accordingly and recovered without any serious complications. The hospital stay was 7-11 days (mean, 9 days). A total of 66 cases were followed up for 3-6 months without residual stones or complications.ConclusionPCNL combined with choledochoscopy for the treatment of complicated renal calculi is feasible and provides a new method in preliminary hospitals without soft ureteroscope.

Percutaneous nephrolithotomy; Fiber choledochoscopy; Lithotripsy; Complex renal calculi

A

：1009-6604(2017)09-0811-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.014

2016-12-27)

*通讯作者，E-mail:296417478@qq.com