安慰针刺对照在临床研究中的应用与思考*

郭秋蕾，刘清国，战 河，杨芳媛，王 赫，纪 智

(北京中医药大学，北京 100029)

思路与方法

安慰针刺对照在临床研究中的应用与思考*

郭秋蕾，刘清国△，战 河，杨芳媛，王 赫，纪 智

(北京中医药大学，北京 100029)

近年来，安慰针刺对照在针灸临床研究中已成为热点，并且引起了广泛的争议。为进一步完善安慰针刺对照设置的合理性，本研究主要从安慰针刺的研究背景、内容含义、应用问题、建议方案4个方面进行归纳总结。重点分析安慰针刺对照在针灸临床研究中存在的问题，据此提出相应的方案和建议，从而为临床合理选择安慰针刺对照提供一定的理论参考和依据。

安慰针刺；假针刺；对照设置；临床研究

随着流行病学和循证医学的深入研究，随机临床试验(Randomized Clinical Trial，RCT)成为目前评价临床干预措施疗效的“金标准”。RCT遵循随机、对照、重复、盲法、伦理、基线可比性的基本原则，其中，选择合理的对照是决定RCT成败的一个重要的因素[1]。为了进一步提高针灸研究水平，1997 年美国国立卫生院(NIH)在针灸听证会上提出了以安慰针刺(placebo acupuncture)或假针刺(sham acupuncture)作为对照方法来研究针刺的疗效，开启了针刺对照研究模式的里程碑[2]。近年来，安慰针刺或假针刺的研究已成为针灸领域研究的热点。然而国内大部分针刺临床研究中，安慰对照设置的缺如以及不符合标准等问题，导致国际医学界对针灸的有效性存在质疑。甚至有国外相关研究表明针刺效应等同于安慰剂效应[3]，这引起国内学者对安慰针刺对照设置进一步深入地研究与思考。

1 内容含义

对于安慰针刺在临床中的研究问题，首先要明确安慰针刺与药物安慰剂的区别以及安慰针刺的具体含义。

针刺的治疗原理与药物的作用机制有着相当明显的差异。现代药物疗法多具有明确的特异性受体或者靶点，任何一种受体的功能变化以及随之发生的生理或病理改变都对应着明确的临床症状或体征，如果受试者表现出与药物作用或毒副作用无关的心理、精神等方面的反应，这往往被归纳为安慰效应[4]。而由于针刺疗法对机体的调节具有多系统、多器官、多组织、多靶点以及双向综合作用的特点，且不同针刺刺激方式作用于同一穴位可能产生不同的治疗效果，因此针刺不具备药理“一对一”的靶点效应，而是“一对多”或“多对一”或“多对多”的综合效应。

安慰针刺对照需根据自身临床特点进行相应的研究设计。通常临床上可以将针刺效应分为特异效应(真实针刺效应)和非特异效应(安慰针刺效应)。影响针刺特异效应的因素包括机能状态、腧穴功能的相对特异性、针灸参数等[5]。而影响针刺非特异效应的因素包括：①患者对于被关注与评价的反应，被称为霍桑效应；②患者对于安慰剂治疗的反应；③患者对于医患相互关系的反应[6]。因此，安慰针刺效应可以理解为除特异治疗作用之外，与治疗行为相关的多种非特异性因素综合作用的结果。相应地，安慰针刺(或假针刺)可以定义为：为排除针灸临床研究中的非特异效应(即安慰针刺效应)，而在对照组中所设置的一种针刺方法。

2 应用问题

2.1 临床应用

安慰针刺对照在临床中设置的目的，一是遵循对照原则，在对照组中设置与治疗组相同的安慰针刺效应；二是协助盲法的实现，避免患者和评价人员可能因预知分组情况而带来的测量偏倚。为了能够真正起到安慰治疗的作用，1995年世界卫生组织制定的《针灸临床研究指南》中要求安慰针刺对照方法必须满足的两个前提条件是：①与真正的针灸治疗无法区分；②对所治疗的病情无效。2007 年在北京举行的国际针灸学术专家论坛上，又进一步指出理想的安慰针刺对照应该遵守3个原则[3]：①安慰针刺没有或几乎没有特定治疗作用；②针刺没有治疗作用的部位；③受试者不能察觉安慰针刺与治疗针刺的差别。

目前，在针刺临床研究中，安慰针刺实施的方法多种多样。但是其设计的变化方式主要集中在以下三方面[7]：①针刺部位的变化；②针刺深度的变化；③辅助工具的有无。针刺治疗部位的不同可分为特异治疗穴位点、非特异穴位点和非穴位点3种。针刺深度的不同主要有表皮、浅刺(即皮下1～4 mm)和深刺(即皮下10～20 mm)3种。按是否需要辅助工具，可分为普通治疗针、套叠式钝头针、模拟皮表电刺激仪以及其他非针刺式安慰针等。

临床应用时可根据研究目的，来选取相应的安慰针刺对照方法，主要有以下几种[8]：比较穴位的特异性时，可选用非病症相关穴位对照；比较穴位刺激量大小时，可采用假穴浅刺对照，浅刺后不施以任何手法；比较穴位与非穴的治疗效果时，可选择邻近假穴针刺对照以及使用辅助针具等。

2.2 问题争议

由于针刺疗法的特殊性，安慰针刺对照在设计方面是否科学合理以及在临床应用中能否完全排除针刺特异效应等问题引发诸多争议，主要总结为以下几个问题。

2.2.1 伦理和盲法能否保证 2000年10月世界医学大会最新修订的《赫尔辛基宣言》指出，测试一种新疗法时，应以当时最有效的方法作对照[9]。虽然并不排除安慰剂作为对照方法，但是强调必须在尚未有有效疗法的基础上才能应用安慰对照，而临床上并不是所有的疾病和干预措施都适合安慰针刺对照研究，疾病研究范围能否符合伦理原则等问题不能保证；而且我国是针灸的发源地，国内大部分患者都进行过针灸治疗，所以对患者施盲存在一定的难度。黄梅芳等[9]对安慰针刺对照方法的可信性进行临床评价，结果表明安慰针法可能失败于曾有针灸经历人士。

2.2.2 非穴点是否无针刺疗效 按照中医经络腧穴系统，人体除有361个经穴外，研究显示遍布全身有正式命名与功能主治的奇穴就超过2200个[10]，无准确定位、分布广泛的阿是穴更是不计其数，而且还有微针系统如耳针、头针、眼针、腹针、手针、足针、舌针等遍布人体全身的各个部位。除上述网状分布的整个经络腧穴体系外，再寻找非穴点也是相当困难的，且穴点旁开寸余后针刺依然可能存在与经络联系的特异效应。这种安慰穴点的选择难以符合第1、2项原则。非穴点的具体选择方式有待明确。

2.2.3 浅刺可否作为安慰针刺方式 《素问·刺要论》篇中提到：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道……浅深不得，反为大贼。”浅刺相对于深刺而言，只是根据患者病位的表里而采用的治疗针法；且经络理论中的浮络、孙络以及十二皮部均分布于体表部位；临床治疗方法如艾灸、火罐、穴位贴敷以及皮内针、腕踝针等也都是以体表皮肤为治疗部位。总之，浅刺作为一种针法，是理论和临床的重要组成部分，不能排除浅刺的特异效应，因此，其在安慰针刺对照中的具体应用有待优化。

2.2.4 辅助工具是否激发穴位 套叠式钝头针、模拟皮表电刺激、激光等因不穿透皮肤而作为安慰针刺对照，其实质只是变换了刺激工具而已。穴位除可被传统针灸方法激发外，还可被声、电、光、磁、热、压力等方式所刺激而发挥功效，这些非特异性手段是否被纳入针灸范围，主要是看它是否应用和采纳了针灸的经络腧穴原理[11]。而且依靠辅助工具的治疗，其刺激感觉与针刺得气有着较大的差别，盲法的实施又是一个难点，这难以保证第3条原则。

3 建议方案

据安慰针刺对照在临床研究中存在的问题，主要从研究设计的盲法、对照、随机等基本原则的保证以及临床应用中的疾病种类、针刺特异效应、其他疗法等影响因素的纳入方面来进行讨论，从而为临床合理选择安慰针刺对照方法提供一定的参考依据。

3.1 研究设计方面

3.1.1 优先对统计分析人员设盲 由于针灸治疗者能够分辨出真实针刺与安慰针刺，难以屏蔽治疗者将两组不同的治疗期望带入治疗；且国内大部分患者有过针刺的经历，难以招募安慰针刺组患者并取得知情同意，即使入组也很容易识破盲法；严格来讲，首先考虑对结局评价人员或统计分析人员设盲才能保证临床科研的进展和数据结果的科学性、可靠性。

3.1.2 横向比较各安慰针刺方法 在针灸临床研究设计中，大部分只是将安慰针刺与真实针刺进行对照，很少有将各安慰针刺方法进行其间的横向比较。由于当前临床研究中，安慰针刺对照不能完全排除针刺的特异效应，且同一安慰针刺方法针对不同系统、种类的疾病，所表现出来的特异性是不一样的。因此，需要在各针刺安慰对照方法中进行分类横向比较，从而筛选出针对特定病种所包含针刺特异效应最小的对照方法。

3.1.3 随机选取安慰针刺穴点 刘慧林等[12]研究安慰针刺对照在头痛中的应用，先后排除经典著作以及相关论文中与头痛有关的穴位，剩余穴位确定为“非头痛相关穴”。通过计算机程序将这些穴位随机化分为5组，对照组患者治疗时随机选取1组，这样使潜在的治疗作用进一步分散，以达到安慰针刺治疗效应最小化，同时保证对照组针刺手法及刺激量与治疗组相同，从而更真实地反映治疗组穴位的特异效应。

3.2 临床应用方面

3.2.1 纳入针灸特异效应影响因素 毛文超等[6]认为不论真实针刺还是安慰针刺，其产生的效应均由特异效应和非特异效应组成，通过盲法、随机等手段可以将二者非特异效应的差异最大程度地降低。当安慰针刺的特异效应最小时，产生的治疗效应最小。在进行安慰针刺设置时应综合考虑影响针刺特异效应的因素如机体状态、刺激部位、刺激参数等，观察当上述因素分别处于何种水平时，使其产生的特异效应最小。在这种条件下设置的安慰针刺方法可考虑作为理想的安慰针刺对照。

3.2.2 据疾病种类选择安慰针刺对照 对于疼痛类疾病，有临床研究指出，在对研究对象最大程度实施盲法的前提下，合理的安慰针刺设置应当在与痛源部位处于非同一神经节段、局部解剖组织的远端部位进行弱刺激[13]。对于非疼痛类疾病，可根据前文提到的临床研究目的进行相关选穴，较为理想且应用较多的方法是非病症相关穴点浅刺。

3.2.3 选择其他疗法作为对照 当前国内发表的针灸临床随机对照试验中，大部分是以安慰针刺作为对照。而Klaus Linde等[14]对临床试验进行系统评价，结果显示与其他物理安慰治疗以及药物安慰剂相比较，假针刺具有较大的效应。由于目前安慰针刺的设置和运用还不成熟，如果大量盲目地设计不合理的安慰针刺对照研究，不免会走入“针刺效应等同于安慰剂效应”的误区，适当引入其他比较公认有效的物理、药物等疗法，也是带动医学整体发展的趋势。

4 小结

总之，目前在针灸临床中采用的各种安慰对照都存在着缺陷或不足。其中，设置原则的保证、针刺部位的选取、针刺深度的操作以及辅助工具的应用等方面都存在较多争议，尚没有形成统一的、系统的、成熟的安慰针刺对照方案，还需不断从科研设计中去改进,从临床实践中去完善。

因此，在遵循随机、对照、重复、盲法、伦理等基本原则保证安慰针刺设置科学合理的前提下，为进一步优化研究方案提出相关建议总结如下：(1)科研设计方面：①优先考虑对统计分析人员设盲以保证盲法的实施；②横向比较各安慰针刺对照方法以筛选出特异效应较小的对照方案；③随机化安慰针刺点以分散潜在的治疗作用等。(2)临床应用方面：①纳入针刺特异效应影响因素；②据疾病种类设置安慰对照；③选用其他中医疗法作为对照等。而且如何充分最优地利用好现有的安慰针刺对照方法，如何使安慰针刺对照的特异效应最小化，这也是解决针刺临床研究问题、提高针刺临床试验质量的有效途径之一；同时开展合理的安慰针刺对照大样本临床研究是我们今后科研的重要方向之一。

此外，正如2000年世界卫生组织在“传统医药评估与研究指南”中提出的:在评估传统中医药有效性和安全性时，应遵循两大原则：一是方法上必须保证能反映传统中医药有效性和安全性；二是评估方法不能成为中医药应用和发展的障碍[8]。因此要充分结合中医自身发展特色，不局限于外界的束缚，要多途径、多层次、全面地评价和研究安慰针刺对照方法。

[1] 刘建平.循证中医药临床研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2010:12-27

[2] 何巍,童元元,赵英凯,等.国外假针刺对照的针灸临床试验研究现状分析[J].针刺研究,2015,40(5):423-426

[3] 王京京,吴中朝.对国外偏头痛临床研究中针刺与伪针刺疗效无差异结论的思考[J].中国针灸,2009,29(4):315-319

[4] 刘京,王俊英,刘俊岭,等.安慰针刺对照设计的研究进展与相关问题探讨[J].针刺研究,2007,32(6):389-424

[5] 郭义.实验针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2010:239-249

[6] 毛文超,刘保延,何丽云,等.关于针灸临床研究中安慰针刺对照设置的思考[J].中国针灸,2013,33(4):367-371

[7] 张宏伟,唐金陵．针灸临床试验中安慰针的设计与选用[J].中国中西医结合杂志,2003,23(4):247-250

[8] 李建兵.安慰方法在针灸临床试验中的研究进展[J].针灸临床杂志,2009,25(1):53-54

[9] 黄梅芳,俞昌德.安慰对照针灸方法的可信性测试[J].中国针灸,2004,24(7):65-67

[10] 刘炎.中华奇穴大成[M].上海:上海科学技术文献出版社,2001:23

[11] 王永洲.对临床研究中真假针灸的质疑及反思[J].中国针灸,2012,32(8):731-735

[12] 刘慧林,张琰,李敬道,等.针灸临床研究针刺安慰对照方法的设计与实践[J].中国循证医学杂志,2008,8(12):1133-1135

[13] 毛文超,刘保延,何丽云,等.从针刺镇痛原理看安慰针刺设置的问题[J].针刺研究,2013,38(2):163-167

[14] Linde K,Niemann K,Meissner K.Are Sham Acupuncture Interventions More Effective than (Other) Placebos? A Re-Analysis of Data from the Cochrane Review on Placebo Effects[J].Forschende Komplementrmedizin,2010,17(5):259-264

ApplicationandConsiderationofPlacebo-AcupunctureControlinClinicalResearch

GUOQiu-lei,LIUQing-guo△,ZHANHe,YANGFang-yuan,WANGHe,JIZhi

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

In recent years, placebo-acupuncture control has become one clinical research hotspot, and it caused widespread controversy. In order to further improve the rationality of placebo-acupuncture control, this research summarized four aspects about it, including research background, content meaning, application problem, and proposed project; in which, the application problems were emphatically analyzed, and relevant solution and suggestion were accordingly put forward to provide relevant reference for its rational selection in clinic.

Placebo-acupuncture; Sham acupuncture; Control settings; Clinical research

R245-0

A

1005-0779(2017)11-0001-03

国家“十一五”科技支撑计划资助项目,编号：2006BAI21B03；国家中医药管理局中医药标准化项目,编号：ZYYS-20060003；北京中医药大学校级自主课题,编号：2017-JYB-XS-043。

郭秋蕾(1985-)，女，2015级针灸推拿学专业博士研究生。

△

刘清国(1963-)，男，教授,研究方向：针灸临床与作用机制、针灸标准化研究。

2017-06-20