康复护理在我国社区慢病管理中的应用分析

陈以华 陶月仙

·慢病管理·

康复护理在我国社区慢病管理中的应用分析

陈以华 陶月仙

随着经济的快速发展和人口老龄化程度的增加，人类社会的慢性非传染性疾病的发生率、发病率和致残率逐年上升，导致大量慢性病人群的康复护理需求日益增加，也使得康复护理服务的供需矛盾日渐突出。社区康复护理成为社区卫生服务工作的重要任务，重点是对社区老年慢性病病人进行康复护理服务。为此，文章对于近年来康复护理在我国社区慢性病中的应用实例和效果进行了综述，并提出了相应的发展对策，以期为我国社区康复护理的发展提供借鉴。

康复护理；慢性病管理；社区卫生服务

随着医学科学的发展、人类生活水平的提高以及生活方式的改变，疾病谱和死亡谱发生变化，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病)， 如心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等已逐渐取代急性传染病而成为我国社区居民的主要健康问题[1]。慢性病的发生与发展与人的行为生活方式密切相关[2]，随着人口老龄化、不良生活方式发生的频率的增加，尤其是饮食结构改变等，使慢性病患病率的绝对数和相对数都日益显著增加，成为我国大多数地区居民的主要健康问题[3-5]。近年来，随着康复护理知识向临床专科的普及和推广，康复护理已经从只服务于医院康复医学科的住院和门诊病人，拓展到服务于医院相关临床科室或社区的病人，并强调康复护理的早期介入和全程介入。社区老年慢性病病人进行康复护理是社区医院工作的一个重点，我们就康复护理在我国社区慢性病中的应用研究进展进行总结，以期为我国社区康复护理的更好发展提供借鉴。

1 社区康复护理的相关概念

康复护理（rehabilitation nursing, RN）是护理学和康复医学的结合，在康复计划的实施过程中，由护士配合康复医师和治疗师等康复专业人员，对康复对象进行基础护理，并实施各种康复护理专门技术，以预防继发性残疾，减轻残疾的影响，达到最大限度的功能改善和重返社会[6]。其康复特色主要是预防继发性功能障碍、协助实施相关的康复治疗、给予心理支持和强调主动护理[7]。

社区是指具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及其活动区域，是人类生活的基本场所，是社会空间与地理空间的结合。

社区康复护理是指在社区内，利用和依靠社区的人力资源，根据社区内康复对象的康复需求，由康复对象及其家属参与的康复。社区康复的对象是居住在社区内的所有病、伤、残者、老年人及亚健康群体。社区康复以社区为区域，根据社区经济发展状况和可以利用的康复资源，为社区康复对象提供康复服务[6,8]。

2 社区慢性病病人对康复护理的需求现状

康复是现代医学发展的一大特点，对慢性病病人进行康复知识和健康教育需求调查，并对其进行针对性的相关知识教育，在慢性病的二、三级预防和病例管理中具有非常重要的作用[9]。为了解社区慢性病病人对康复健康教育的需求状况，王凤卿等[10]用问卷调查法对320例冠心病、高血压、慢性肝病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病病人进行康复认知情况、知识需求及需求方式的调查。结果显示，参与调查的320例病人中，了解康复相关知识的比例仅占11%，部分了解占43%，不了解者占46%；所有病人对康复健康教育有不同程度、不同类别的需求，对各项教育内容的总需求率均在90%以上；居强烈需求前三位的是对疾病预防、四季养生、食疗知识；最受欢迎的健康教育形式是医护人员一对一教育；另有75%的病人希望同时对家属进行健康教育，说明慢性病病人对康复相关知识需求较大。沈勤等[11]的研究也表明，慢性病病人对康复相关知识掌握情况存在不足，需求较大。这同时也与戴经跃[12]的研究结果一致。

智恒香[13]认为，应在更深层次上展现整体护理的内涵，满足广大病人、家属对疾病护理知识的需求，同时为了病人及家属能主动参与健康决策和促进自我护理的目的，根据老年慢性病人的病理生理及心理特点，采取了口头讲解、图文宣传、视听材料、示范训练等方式，通过将知识心理、饮食、作息及运动、用药、行为指导等健康教育融入到病人康复护理全过程，结果提高了病人的生活质量和自我护理能力，为病人早日回归家庭、社会奠定了良好身体保障基础。

3 康复护理在我国社区慢性病中的应用现状

3.1 康复护理在我国社区慢性病中的应用实例

老年人极容易患慢性病，这不仅会给老年人的生理和心理健康带来严重的影响，还导致老年人的生活质量大大降低。老年慢性病具有发病隐匿、病情发展慢、病情较为复杂、病程长、康复慢等特点[14-16]，因此，落实好社区老年慢性病病人的康复护理有一定难度。有学者[17]研究表明，目前社区老年慢性病病人的护理状况主要包括3种模式，即社区护理模式、社区家庭护理模式和中医护理模式。社区卫生服务中心工作人员和家属是护理老年慢性病病人的重要承担者，在社区卫生服务中心的帮助下，再通过自身以及家属的护理，有利于保证康复护理效果，提高健康水平和生活质量。

为了更好地开展康复护理，改善社区慢性病人群的生活质量，改变其不良生活习惯，降低各种疾病发病率，顾黎敏[18]选取了40例社区慢性病病人，其中糖尿病18例，高血压12例，冠心病10例，对不同病人进行针对性的心理、运动、饮食、用药及并发症等康复护理后，90%的病人自我护理能力逐步提高，并纠正了日常生活中的不良行为习惯。由此说明，康复护理能有效保证社区慢性病病人的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，提高生活质量。吴恩梅[14]的研究发现，对社区老年慢性病病人进行心理、饮食、运动、疾病和并发症护理等相关康复护理，具有改善其生活质量、降低疾病发病率的作用，值得推广使用。

耿美英等[19]的研究证实，对社区老年慢性病病人进行心理护理，例如在日常生活中多与病人进行沟通交流，了解其身体健康状况，与病人建立平等、相互关怀的良好关系，增加其对护理人员的信任感，病人会积极主动地配合社区护理人员进行康复治疗。

3.2 对社区慢性病病人实施康复护理的方式

3.2.1 社区干预方式

社区康复主要提供康复护理咨询和心理支持、实施康复护理治疗、与上级医院的转介服务和提供慢性病独立生活指导等，其中，社区护理干预即是一种常见的社区康复方式。

为探讨社区护理干预在社区老年慢性病病人护理中的应用效果，王海燕[20]选取其所在的社区内的603例老年慢性病病人，对其进行了包括慢性病健康知识及危险因素的宣教；为脑血管意外后遗症病人、术后活动存在障碍的病人进行康复锻炼和康复指导；进行心理护理、健康教育等，并采用老年病人生活自理能力问卷进行护理干预前后的效果分析，结果显示，实施干预后，社区老年慢性病病人的疾病相关知识增加，血压、血糖等指标得到了有效控制，生活质量评分也提高。刘霞等[21]研究也表明，社区护理干预对老年慢性病患者的护理效果显著，例如通过心理护理、健康教育、饮食护理、康复护理等综合干预方式，能够提高社区老年慢性病患者的自我保健能力和生活质量。由此说明，社区护理人员应立足于本社区，通过前期调研评估，了解社区老年慢性病病人的情况，掌握细致的资料，再着手成立社区医疗服务小组，实施包括基础护理、康复护理、心理护理在内的护理干预，以有效提高社区人民群众的健康知识水平和自我保健能力。3.2.2 社区保健与康复指导

社区保健与康复指导是指在社区中进行的保健措施和康复指导[22-23]。有研究者[24]在长春市中心医院及社区医疗机构的指导下，进行社区慢性病保健、慢性病健康教育和社区康复指导工作，评价其护理干预的效果。结果显示，通过社区保健与康复指导后，慢性病病人的病情维持稳定，大部分病人比接受治疗前有所好转。加强对慢性病病人的保健与康复指导，提高社区保健和康复指导护理在护理干预中的比重，不仅可以使病人获得更佳的生活质量，也有利于减轻病人心理上的焦虑，减少慢性病的发作，控制病情进展。

随着近年来人口老龄化程度的加深，慢性病的综合管理成为社区养老、社区慢性病管理的重大问题。社区护理服务作为应对老龄化，进行慢性病管理与康复的措施，成为社区业界关注焦点，也是我国医药卫生体制改革的内容之一[25-26]。周跃等[27]在探讨社区护理服务对社区疾病康复的影响与意义的研究中，选择自愿入选的年龄＞60岁、长期患有慢性病的社区居民群体80例，对其实施相应的社区护理康复服务。结果发现，社区护理能有效提升社区慢性病病人的健康状况和生活质量。

4 社区康复护理发展对策

现有的康复医师、康复治疗师专业技术等人才匮乏，难以满足社区居民的康复护理需求是社区康复护理发展目前面临的最关键问题之一。有研究[28]表明，目前全国从事社区康复工作的专业人员还不到两万人，而各高等院校每年只能培养两千多人，日益增长的康复需求与康复人才供给不足的矛盾日益显现。因此，开展社区康复护理教育、培养康复护理人才在当前至关重要。

在社区卫生服务“六位一体”中，社区康复护理是最薄弱环节，社区康复护理发展的滞后是导致社区慢病管理不理想的重要因素。因此，应采取下列措施以促进社区康复护理的发展：①制定人才培养政策，整合现有的医学院校资源，完善康复护理人才的培养体系；②通过定期进行规范化培训的方式来提高社区康复护理人员的操作技能；③积极发挥网络技术的优势，完善全国康复护理教育资源网络信息平台建设[29]；④社区卫生服务机构应积极建立康复护理团队，使康复与医疗、健康教育、慢性病管理相结合，与疾病预防保健相结合；⑤完善康复设备，充分利用社区和家庭资源，定期上门进行康复护理服务，建立统一的家庭访视指导方针及参考标准[30]，引导社区居民在生活起居等方面进行自我康复护理[31]；⑥建立相应的质量管理和效果评价系统，如康复护理记录表格等；⑦对社区慢性病人开展心理护理，这对社区卫生服务整体水平的提高具有积极作用。此外，国家应适当增加在社区康复护理设备方面的投入，积极调整社区康复护理的医疗费用，减轻居民的医疗负担。

总之，良好的社区康复护理不仅可以延迟社区慢性病人自理能力的丧失，缓解慢性病痛，还可以节约医疗成本，减轻病人的家庭经济负担[32-34]。随着医学科学的不断发展，以及疾病护理模式的逐渐转变，慢性病人的康复护理将成为慢性疾病治疗中的重要组成部分。

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Analysis on the application of rehabilitation nursing in chronic disease management in communities of China

Chen Yihua, Tao Yuexian. Hangzhou Normal University, Hangzhou 310036, China
Corresponding author: Tao Yuexian, Email: Boise2008@qq.com

In the wake of rapid economic development and increasing aging degree of population, the incidence, morbidity, and disability rate of chronic non-infectious diseases in human society are rising year by year, leading to rising demand of a large number of chronic disease patients for rehabilitation nursing and increasingly prominent supply-demand contradiction in rehabilitation nursing service. Community rehabilitation nursing becomes a major task in community health services, with focus put on the rehabilitation nursing service provided for senile chronic disease patients in communities. For this reason, the paper summarizes the application cases and effects of rehabilitation nursing in chronic disease management in communities of China over recent years and puts forward corresponding development countermeasures, in the hope of providing reference for the development of community rehabilitation nursing in China.

Rehabilitation nursing; Chronic disease management; Community health service

2016-12-09）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.012

310036 杭州师范大学

陶月仙，Email:Boise2008@qq.com