杭州市三级医院在区域医疗资源共享中的作用探讨

滕建荣 周智林 金伟 张延祥

·医药卫生体制改革·

杭州市三级医院在区域医疗资源共享中的作用探讨

滕建荣 周智林 金伟 张延祥

对杭州市三级医院在区域医疗资源共享中发挥的作用及方式进行了探讨。杭州市三级医院通过与社区卫生服务中心、县域医院建立医疗联合体，建立区域医学影像、心电、病理、慢病会诊中心和消毒供应中心，借助区域一体化卫生信息平台等方式达到了人才、技术、硬件设施的有效共享。杭州市三级医院是区域医疗资源共享中先进医疗技术、高级人才、硬件设施的提供方，发挥着龙头和支撑的作用，互联网智慧医疗是其发挥作用的基础。

区域医疗资源；资源共享；三级医院；杭州市；医疗联合体

城市三级医院拥有人才、技术等各方面的优势。在区域内实现医疗资源的共享，将有助于提高区域内的医疗质量，有效缓解区域内因医疗水平发展及医疗资源配置不均衡所带来的问题，对于缓解目前群众就医难、繁的矛盾，以及建立分级诊疗体系有重要意义[1-2]。2013年6月，针对目前医疗资源分布与医疗服务需求的城乡结构性矛盾，根据浙江省委的决策部署，杭州市政府下文建立“双下沉、两提升”的工作机制，即 以“科学配置医疗资源、构建分级诊疗格局”为主线，省、市、县三级联动，让“医学人才下沉、城市医院下沉”，促进县域医疗卫生机构“服务能力提升，群众满意度提升”，以提升医疗服务体系整体效率，加快形成分级诊疗的格局。

1 具体措施

1.1 城区市属三级医院与各社区卫生服务中心及县域医院建立医疗联合体

城区市属三级医院通过与各社区卫生服务中心及县域医院建立医疗联合体，以实现人才共享。杭州市以5家市属三级综合医院为牵头单位，分别与9个主城区共51家社区卫生服务中心组建紧密型医疗联合体，实施医疗资源统筹管理、双向转诊、慢病管理、药品统一配送、对基层医护人员进行业务指导培训等。三级医院为社区卫生服务中心提供先进的医疗技术支撑，使居民能够就近享受到与市级医院同质化的基本医疗服务，提高社区居民对家门口的社区卫生服务中心的信任度，同时有助于形成双向转诊的良性循环机制。

市属三级医院与县域医院组建紧密型的医疗联合体即城市医院托管等，实行紧密型合作办医模式全覆盖，与县级医院合作办医即含在中心镇设立分院，基本实现所有市属医院与县级医院建立紧密型合作办医模式。市级医院已托管（含全面托管和重点托管）县级医院18家，全市范围内县级医院已在中心镇设立分院14家。市属三级医院与县域医院组建紧密型的医疗联合体，与县级医院实施合作办医，托管县级医院，具体参与县级医院的医疗和管理，从而使县级医院能够深层次地共享市属医院的优质资源。

按照“双下沉、两提升”的工作要求和城市三级甲等医院与地方政府的合作协议规定，上级医院派出的医务人员、管理人员必须按职称、职务要求足额到位，并按照规定下派时间全职在分院工作，其中，院领导需在下派分院工作2年以上，重点科室主任需在下派分院工作1年以上，医务人员需在下派分院工作6个月以上。原则上城市三级医院合计派出医生人数应不低于全院中级（含）以上医生人数的5%，全面托管的单个医院派出管理和业务人员应在12名以上，重点托管的医院在8名左右，专科托管的医院在2名以上。选派人员中，中高级专业技术职称人数占比不低于80%。重视并选派好院领导和管理人员，统筹安排好分院的管理、技术、人才和信息等帮扶任务，下派人员要统一纳入分院管理，实行上下级医院联合考核。三级医院卫生技术人员在职称晋升时，都必须完成指定性的基层医院工作时间。优质的医疗资源下沉，缓解了基层医疗机构尤其是医疗人才匮乏地区的群众“看病难”问题。

1.2 实现技术和后勤服务共享

城区市属三级医院建立“四大中心”、县域医院建立“五大中心”， 市属三级医院通过提供先进的医疗技术和完善的后勤保障来实现技术和后勤服务共享。市属三级甲等医院按行政区域划分与区域内社区卫生服务中心建立联合协作机制，建立区域医学影像会诊中心、心电会诊中心、消毒供应中心和慢病联合诊疗中心等“四大中心”。 这些中心以三级甲等医院现有科室场地、设施、设备和人员为基础，会诊中心主任由三级甲等医院放射科、心电图室主任兼任。社区及边远地区医院通过这些中心，可以非常便捷地得到与三级医院一样水准的影像、心电、病理等诊断技术的支持。以信息化为手段，通过建立远程会诊中心，实现市属医院与主城区社区卫生服务中心之间的优质医疗资源共享。

以市属三级医院为技术支撑，在县级医院建立“五大中心”。在两区、五县（市）整合区域内检验、影像、病理、心电和消毒供应的资源和能力，依托区域内实力较强的县级医院，或委托有资质、有实力的民营检验机构等，设置覆盖本行政区域的医学临床检验中心、临床病理诊断中心、临床影像会诊中心、临床心电会诊中心和消毒供应中心等“五大中心”，在此基础上，以杭州市第一人民医院为依托，与两区、五县（市）的临床病理诊断中心建立杭州市临床病理诊断中心，进一步提高诊疗技术和设施设备利用效率。依托杭州市第一人民医院的产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，实现优质医疗资源共享，提高农村居民的医疗质量和服务满意度。检验、影像、病理、心电这些中心以县域第一医院为龙头，依托市属三级医院全面的技术支撑，从而也得到了与市属三级医院同质化的医疗技术服务。

建立消毒供应中心，提供后勤资源共享。依托市属三级医院的消毒供应中心，为区、县（市）医院及社区卫生中心集中提供消毒供应服务，为区、县医院及社区卫生中心提供了便利的后勤保障服务，从而节约了资源，降低了成本，提高了效率。

1.3 市属三级医院为基层医疗机构培养人才并实施优质医疗教育资源共享

利用市属三级医院在教学和人才培养方面的资源优势，加强对基层医疗机构的人才培养。原则上要求在3年～5年内完成托管医院骨干医务人员和管理人员到市属三级医院进行全员培训。建立重点帮扶专科的骨干医师“导师制”培养制度，开展诸如“潜力医生”、“拔尖人才”等培养计划。尝试让分院优秀的业务骨干加入上级医院医疗团队或将其吸纳到上级医院多点执业。加强县域医学人才的招聘、培养和使用，以职业发展规划调动基层医务人员的积极性。三级医院的卫生技术高层次人才到基层医疗机构做好帮扶及带教工作，对基层骨干人才进行学科、学术结对帮扶，同时，建立有效的考核激励机制，充分发挥城市三级医院的卫生技术高层次人才对基层医务人员的传、帮、带作用。

1.4 构建杭州市区域一体化卫生信息平台以促进三级医院医疗资源的便捷共享

杭州市卫生和计划生育委员会于2012年启动建设区域卫生信息平台，以用好“一张卡”（杭州市民卡）、构筑“一张网”（杭州市卫生专网）、建好“两大库”(居民健康档案库、电子病历库)、搭好“两级平台”（市级卫生信息平台、区县级卫生信息平台）、抓好数字化社区卫生服务、数字医院、公众服务、卫生管理数据与报表、信息共享与业务协同等多项业务应用为主线，逐步建成覆盖全市卫生行政部门和医疗卫生机构的卫生信息平台。

经过几年的建设，于2015年7月顺利通过了国家区域卫生信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评工作，实现了居民电子健康档案的实时源头采集、互通共享，形成了独具特色的杭州“智慧医疗”服务模式。

目前，平台接入杭州市所有市属医院及80%以上的区、县（市）医疗机构平台 (数据中心)，实现了诊疗数据的动态采集。建立了社区健康档案管理系统，其具有居民个人健康档案、慢病管理、儿童保健管理、围产保健管理、健康体检管理、老年人管理、重症精神病管理、婚检管理及血脂管理9大模块72项功能，应用覆盖全市所有社区卫生服务中心和社区卫生服务站（村卫生室）。同时实现了区域信息互通共享，区域内实现了集中式的电子健康档案共享和分布式的区域医疗影像共享，市属三级医院医生工作站嵌入电子健康档案调阅模块和影像共享模块，在确保医疗安全的前提下避免重复检查，节约了患者的医疗费用支出和时间成本。

2 效果

区域医疗资源共享是解决目前优质医疗资源紧缺、分布不均的有效措施，有助于缓解群众看病难、看病贵等问题[3]。杭州市三级医院在区域医疗资源共享的建设中发挥着积极的作用。

2.1 会诊中心成效明显

依托杭州市第一人民医院集团建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心，进一步联结了市、县和乡镇（街道）三级诊疗服务体系。自2013年开通医学影像会诊中心、2014年开通临床心电会诊中心以来，市级医院通过远程会诊平台为在社区卫生服务中心首诊的疑难病例提供了免费会诊服务，已累计提供疑难心电会诊和疑难影像会诊13998例和7111例，成功鉴别诊断出心肌梗死等严重病例数十例，并使这些病例通过及时转诊至上级医院而得到有效救治。

2.2 分级诊疗体系建设初见成效

在市、区两级卫生行政部门主导下，各市属综合性三级医院与周边社区卫生服务中心通过“四大中心”和医疗联合体的工作机制，进一步密切了协作关系。由于基层医疗机构能力的提升，以及联合会诊中心的技术支持作用，以往许多需要在省、市医院诊治的疑难病例在基层医疗机构得到了确诊和治疗，产生了积极的效果。市级公立医院门急诊人次2015年较2014年减少了0.92%，住院人次增加了11.2%。外科手术较前同比增长18.03%，其中四类以上手术增长了8.57%，这提示三级医院转向重大疾病的诊治，而普通病、小病则越来越多地选择到社区医疗机构就诊，这实际上促进了分级诊疗机制的进一步建立。2015年主城区社区卫生服务机构的门急诊总量较2014年增长了13.35%，签约患者在社区卫生服务中心的就诊率达到61.09%。2016年1月～10月，71万签约居民的社区就诊率达63.87%，提供家庭病床服务1116人次，转诊率为11.49%，医疗联合体转诊率为39.54%。

2.3 患者满意度不断提高

杭州市委托第三方机构定期对市级公立医院服务质量、服务态度、就诊环境等各方面进行测评，近几年的结果显示，2014年和2015年群众对市级医院总体满意率稳定在97.5%以上，同比提高1.5个百分点。2012年以来，杭州市政府征集到的社会评价意见中，针对卫生行业的负面评价意见逐年减少。

2.4 信息共享便捷高效

杭州市在区域医疗资源共享中，依托信息技术，促进了城市三级医院优质资源的便捷高效共享。医生通过共享系统可以查阅患者的影像资料。截至2016年底，调阅量达35万余次，提醒重复检查24万余次。信息化达到了以下目的：①实现了区域性医疗信息资源共享，优化医疗服务资源配置。②实现了信息协作与多方共赢。③减少重复投资和建设成本。④提高了医疗机构的技术水平和服务质量。⑤在一定程度上解决了看病难、看病贵问题，为医院和患者带来了更多的便利和实惠[5]。

3 讨论

杭州区域医疗资源共享中城市三级医院起到了龙头和技术支持作用，尤其是建立了杭州特色的分级诊疗体系，确保了工作的可持续性，使基层医院和普通群众广泛受益。如何合理发挥区域医疗资源共享作用，在整个建设中非常重要[4]，既要充分发挥其作用，也要避免城市三级医院借此扩大规模或抢占医疗市场，对患者就医产生虹吸作用，加剧医疗资源的分布不均，最终影响分级诊疗制度的实施。

3.1 严格控制城市三级医院在主城区的不合理扩张

“十二五”期间，杭州市卫生和计划生育委员会暂停审批部分市属医院在主城区内扩大床位规模的申请。市属医院要将发展重心转移到强化服务、提升内涵、优化存量、下沉增量的发展轨道上来，通过完善医疗服务体系建设、提高医院管理水平、提升服务质量和能力，为人民群众提供优质、价廉的医疗服务。

3.2 通过严格考核确保专项经费落实到位

为了鼓励城市三级医院在区域医疗资源共享中发挥积极作用，杭州市卫生和计划生育委员会安排财政专项经费购买服务。各大中心的会诊费用每年年底按相关市属医院实际开展会诊量进行统一结算后划拨，各医院将财政补贴全额用于相关科室绩效管理。对专项经费的发放，要建立和完善严格的绩效考核制度，防止经费挪用。

3.3 建立和完善科学的医疗联合体运行机制

目前建立的医疗联合体中有多种形式，有紧密型的托管型，也有相对松散型的协作型，无论采用何种形式，其主要目的是建立科学合理的分级诊疗体系，实现小病在社区（基层）、大病到医院，双向转诊、急慢分治等医药卫生体制改革目标，其关键在于切实提高基层医疗机构的专业技术水平，提高群众对基层医疗机构的信任度。要实现这一目标，需建立完善、科学的医疗联合体内部运行机制，包括奖惩机制和经费保障机制，这样医疗联合体建设才能不断得到发展，几年之后，基层医疗机构才能靠自身造血发展，而不仅仅依赖上级医院的输血发展。

3.4 加大基层专业人员的培养力度

要加大基层留得住、用得上的专业人员的定向招考培养力度。目前，医学院毕业生不愿到基层工作，人才流失较多，其原因主要包括基层医院的待遇不高，专业技术得不到提高，以及来自上级医院的吸引等。对基层人才的匮乏，要制订相关倾斜政策来保障医学人才在基层能留得住、用得上，发挥其应有的作用。定向招培不失为一条有效的措施。

[1] 周彬，蔡敏芳，孙娟，等. 基于数据中心的远程医疗协同平台建设与实践[J]. 中华医院管理杂志， 2016, 32(4):294-296.

[2] 刘晓宁，罗力，白鸽，等. 我国三级医院医疗服务改善现状评估[J]. 中华医院管理杂志，2016, 32(6):415-418.

[3] 谭金巍，鲍臻，朱靓，等. 我国卫生资源配置的现状分析与探讨[J]. 中国医药导报，2014, 11(34):149-153.

[4] 滕建荣，周智林，周华，等. 创建医养护一体化智慧医疗服务模式[J]. 中国医疗管理科学， 2015, 5(1):23-26.

[5] 程红霞，樊仁为. 区域医疗卫生信息及影像数字化资源的共享战略[J]. 中国卫生产业，2016, 13(28):97-99.

Discussion on the role of Class-3 hospitals of Hangzhou City in the sharing of regional medical resources

Teng Jianrong, Zhou Zhilin, Jin Wei, et al. Health and Family Planning Commission of Hangzhou City, Hangzhou 310016, China Corresponding author: Zhang Yanxiang, Email: zyx000205@sina.com

The paper discusses the role played by 3-grade hospitals of Hangzhou City in the sharing of regional medical resources and the way in which they play such a role. Through establishing healthcare alliance with community health service centers and county hospitals and setting up regional medical image, ECG, pathological, and chronic disease consultation centers and central sterile supply department, the 3-grade hospitals of Hangzhou achieve effective sharing of talents, technologies, and hardware facilities by virtue of regional integrated medical information platform and other modes. As the provider of advanced medical technologies, senior talents, and hardware facilities in the sharing of regional medical resources, the 3-grade hospitals of Hangzhou are playing a leading and supporting role on the foundation of Internet smart healthcare.

Regional medical resource; Resource sharing; 3-grade hospitals; Hangzhou City; Medical union

2017-01-16）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.001

310016 杭州市卫生和计划生育委员会

张延祥，Email:zyx000205@sina.com