万全治疗小儿泄泻学术思想探析

2017-01-15郑小伟指导

浙江中医杂志 2017年3期

关键词：万全病儿学术思想

张栋郑小伟（指导）

浙江中医药大学浙江杭州 310053

万全治疗小儿泄泻学术思想探析

张栋郑小伟#（指导）

浙江中医药大学浙江杭州 310053

目的：探讨明代医家万全治疗小儿泄泻的学术思想。方法：研读万氏著作《广嗣纪要》《片玉心书》《育婴家秘》《幼科发挥》等小儿泄泻相关论述，从病因病机、辨证施治、遣方用药、预防传变四个方面分别进行阐述，归纳总结万氏治疗小儿泄泻的学术思想。结果：万全治疗小儿泄泻，理论上推崇经典，辨证上重视望诊，用药上顾护脾胃，并注重预防传变。结论：万全治疗小儿泄泻的学术思想和临证经验值得现代医者进一步学习和探究。

万全小儿泄泻中医学术发掘

小儿泄泻，是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病[1]。《幼科发挥·脾所生病》:“泄者，谓水谷之物泄出也；泻者，谓肠胃之气下陷也。[2]”此乃万全对“泄泻”二字精辟之辨。万全，字全仁，号密斋，湖北罗田县人，明代著名医学家。万氏乃三世家传小儿医，其学术思想以《内经》《难经》为本，研读《脉经》《本草》，博采众长，尤为推崇仲景、丹溪、钱乙之说。其一生著述17种[3]，内容涵盖内、外、妇、儿各科，尤以小儿科著称于世。万氏遵循朱丹溪“阳常有余，阴常不足”之说，总结临床经验，提出小儿生理特点心、肝有余，肺、脾、肾常不足的观点，临证时尤为重视小儿“脾常不足”的特点，临床诊治贯彻始终。本文根据万全著作《广嗣纪要》《片玉心书》《育婴家秘》《幼科发挥》等中小儿泄泻的相关论述，对其治疗小儿泄泻学术思想作一探析。

1 推崇经典，师而不泥

关于小儿泄泻的病因，万全引证《内经》条文“春伤于风，夏生飧泄”“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”“湿胜则濡泄”“暴注下迫，皆属于热”，提出“风、寒、湿、热，皆能令人泄泻也”[4]；考《伤寒论》256条“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也”，指出“饮食之伤，令人脾胃不和，亦泄泻也”[4]。按照感邪性质的差异，将泄泻大体分为风泄、热泄、寒泄、湿泄和食积泄。正如其所云:“考圣贤之遗训，如弗及泉。[5]”可见万全十分推崇圣贤之言。然万氏遵古而不拘于古，结合大量临床实践又提出自己见解，认为小儿泄泻以湿邪为要:“泄泻症虽各别，大要总因湿成。[5]”故后世有“无湿不成泻”之说。其参陈无择“三因学说”，将引起小儿泄泻的病因分为外因、内因和不内外因。风、寒、湿、热邪气所引起的泄泻属“外因之病”，乃“湿自外生者也”，为“无形之湿”；而“宿食积泄”属“内因之病”，乃“湿自内生者也”，为“有形之湿”；误下引起的泄泻则属“不内外因者”。正如明代医家李盛春《医学研悦》所云:“泄泻皆属于湿。[6]”

对于小儿泄泻的病位，万氏考《难经·五十七难》五泄（胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄）经文，依据《内经》肾开窍于二阴，主封藏理论，认为“肾虚则不能主闭藏而水谷自下”[2]，此为肾泄。指出小儿泄泻可累及脾、胃、小肠、大肠、肾等脏腑，但以脾胃为要:“皆因脾胃湿中成。[4]”所以万全认为本病病机关键为湿蕴脾胃。同时根据五脏满而不实，六腑实而不满的生理特点，认为“腑者府也，谓水谷所藏之府也，有所受则有所出；脏者藏也，乃魂魄神志意所藏之舍，无有所受，岂有所出哉”[2]。且其对《难经·五十七难》所述的“胃泄者，饮食不化，色黄。脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆”，大胆地提出自己的质疑，指出《难经》中的脾泄即所谓的胃泄，并对两者临床表现加以重新阐述:“自胃来者，水谷注下而多，自脾来者，则成黄糜，泻无度而少也。[2]”

可见，万全虽然推崇经典，但是不盲从，而是择善从之，对不合医理的观点亦敢于提出质疑，并加以厘正。

2 重视望诊，审证施治

诊察方面，小儿与成人多有不同，由于“神识未开兮，口不能言”[7]，因此病儿临床表现多由家长代述，其主观感受常不能被准确表述，故万全云:“小儿方术，号曰哑科。[5]”指出“凡看小儿疾病，先观形色，而切脉次之”[5]。在诊察小儿泄泻过程中，万氏特别重视望诊，强调通过察看病儿粪便的形状、颜色及兼症，来判断泄泻病因。如“完谷不化而色不变，吐利腥秽，澄清冷，小便清白不涩，身凉不渴，此为寒也”[7]“泻时水谷混下，小便少而大便多者，此湿泻也”[2]“伤风泄泻，其症口中气热，呵欠顿闷，乍凉乍热，睡多气粗，大便黄白色，呕吐乳食不消，令咳嗽”[7]。正可谓:“凡观乎外，可知其内。[5]”切不可片面理解为万全辨证独用望诊，其亦将多种诊法相结合洞悉小儿病情，为准确治疗奠定基础。如“热泄色多黄赤，小便不利心烦，口燥作渴定咽干”[5]“食积泄者……其候大便不聚，臭如败卵，或作酸臭之气，或色黄白，腹中或有痛”[7]。并谆谆告诫医者，不可单纯通过水谷化与未化情况，来辨别寒泄与热泄。指出热泄亦有“完谷而未尽化”的特殊情况，属“邪热不杀谷”之候，应通过详查病儿口渴情况来判断:“寒者不渴，属热者渴也。[2]”

治疗方面，万氏讲求“治法条贯分明”，遵循“初次且行淡渗，温中以次施行，三升四塞救儿婴”[5]之治泄大法，告诫医者“涩药切莫先行”，不可“胡乱败章程”，否则有“反变痢脓重症”的危险。然遵循常法的同时，万氏亦知常达变，灵活施治，主张依方对症，谨守病机。如夏月伤风泄泻、夏至后热泄和夏至后寒泄万氏皆以清暑、补脾法治疗为主，而治法先后顺序及选用之方不甚相同。如夏月伤风泄泻先薷苓汤清暑，后白术散补脾；夏至后热泄，先玉露散清暑止渴，后白术散补脾；而夏至后寒泄，则“先服理中丸以温中补脾，后服五苓散以清暑”[2]；又如，春、秋、冬月得寒泄，予理中汤、丸，而夏月寒泄，则“先服理中汤、丸，后以五苓散和玉露散”[7]。其临证圆机活法，医理精研深究，可见一斑。

3 遣方用药，顾护脾胃

由于“小儿脾常不足”，稚阴稚阳，肠胃娇弱，万全主张“小儿用药，贵用和平，偏热、偏寒之剂，不可多服”[2]。故在遣方用药方面，万氏非常谨慎，避免脾胃损伤，这种思想在其《广嗣纪要·幼科医案》中体现得淋漓尽致。如气阴两虚之泄泻，兼有口渴发热症状案，万氏方用白术散加制天花粉，调补脾胃，止其渴，指出“渴止泻亦止，而热自除矣”。该病儿家属疑:“何不用胡黄连、银柴胡以退其热？”万全释:“胡黄连、银柴胡苦寒之性，恐伤胃气。[8]”又一小儿反复泄泻案，万氏予陈氏肉豆蔻丸合一剂，泄止，病儿家属欲再进一剂，万氏告诫:“小儿肠胃娇弱，不得已而用药，中病即止，不可过也。[8]”固涩消积之剂用量依年龄增减，以严防脾胃损伤，是万氏治疗泄泻用药的又一特点。如七味豆蔻丸，“谅儿加减，小者十五丸，服止五十丸，米饮下”[7]；白玉丹，“小者麻子大，大者皂子大，中者豌豆大，母服一丸，米饮送下”[7]；丁香脾积丸，“麻子大，随人加减”[2]。然万全用药虽谨慎但不拘束。如治疗食积泄的万氏常用方丁香脾积丸，方中配伍攻逐之品巴豆，万氏认为泄泻乃宿食所为，“按《本草》云:巴豆未泄能令人泄，已泄能令人止”[2]，积去泄止；另如，泻止三日后，身发红斑案，病儿家属予以化斑汤治疗，但恐“石膏性寒，泻后脾虚”[8]，万全曰:“有是病，则投是药，何谓不可，请用之。[8]”

4 重视传变，预防为先

万全认为“大病已成而后药之，乱已成而后治之，亦犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎”[2]，其指出小儿久泄不止有七不治者，故临证时，尤为注重治未病。小儿脏腑娇嫩，气血未定，易虚易实，易于传变。《片玉心书·泄泻门》载:“泻瀼赤白，腹大青筋发稀，或吃泥土出蚘时，此为疳泄之疾。[5]”万全自有预防和治疗之法:“欲成疳者，肥儿丸；已成疳者，集圣丸。[7]”“见泄多青色，亦或发热有时，睡卧不安忽惊悸，乃是惊泄之势[5]”。其认为，此乃脾土虚损过度，受肝风侵袭，邪欲变化之象。万氏提醒医者，应及早防治，“若变脾风瘈疭时，就是神仙费力”[5]。但因小儿脏腑清灵，易于康复，其指出“凡泄泻不问轻重，只要饮食如常，不生他症者，不难于治而易愈”[5]。至于病儿调养方面，万氏提醒家属，小儿口渴时，“戒勿饮水”，因“脾恶湿，肾恶燥”，饮水太多，易复伤脾肾，“则渴益不止”“泻亦不止”，应“白术散作大剂”以汤代之。