单纯肺动脉瓣狭窄的二维及多普勒超声心动图分析

何云霞

肺动脉瓣狭窄是指室间隔完整的单纯狭窄。而单纯肺动脉瓣狭窄更是临床上比较常见的先天性心脏畸形, 其发生率约占先天性心血管病的10%～15%［1］。该病超声表现极具特征性。本研究回顾性分析15例单纯肺动脉瓣狭窄患者的超声表现, 旨在为临床提供选择性治疗的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2017年6月本院收治的15例单纯肺动脉瓣狭窄患者为研究对象, 患者均经心脏超声发现, 不合并其他心内畸形, 后经球囊扩张术证实为单纯肺动脉瓣狭窄。其中男9例, 女6例, 年龄11～16岁, 平均年龄(13.5±1.1)岁。

1.2 仪器与方法 15例患者均采用西门子X-300超声诊断仪, 相控阵探头频率成人2～4 MHz, 儿童3.5～5.0 MHz。患者取左侧卧位, 必要时采取平卧位［2］。右手放于头上, 常规探头置于胸骨旁3～5肋间及心尖部, 取左室长轴、大动脉短轴及心尖四腔、五腔心切面, 常规测量各腔室大小, 观察房室间隔, 除外合并其他心内畸形。发现肺动脉瓣异常, 重点观察大动脉短轴、肺动脉长轴切面, 观察肺动脉瓣形态、活动度、瓣叶数目、厚度, 分别测量肺动脉主干及其左右分支内径；测量右室壁、室间隔有无增厚；经彩色多普勒超声观察肺动脉内血流情况, 测量瓣口血流束的宽度；连续多普勒测定三尖瓣返流束, 估测瓣膜狭窄程度。

1.3 分型、分类及狭窄程度 ①单纯肺动脉瓣狭窄根据瓣叶数目, 在解剖上分几种类型：a.穹窿状肺动脉狭窄或单叶肺动脉瓣狭窄, 瓣膜类似漏斗状或隔膜状, 瓣叶不能被区分,仅中部留一小孔；b.二瓣化肺动脉瓣狭窄, 有两个瓣叶两个交界, 两个交界相互粘连、融合；c.三叶肺动脉瓣狭窄, 可以看到三个完整的瓣叶和三个交界。三个交界可互相融合、粘连；d.肺动脉瓣环发育不良［3］。②根据瓣叶形态分为两类：瓣叶柔软型和瓣叶僵硬型。瓣叶柔软型(Ⅰ型)瓣体较光滑柔软, 瓣尖增厚, 回声增强, 活动幅度大, 开放时瓣体靠近肺动脉管壁, 瓣尖粘连开放受限, 呈穹窿状。此类型多见于轻、中度肺动脉瓣狭窄, 瓣叶数目多正常。瓣叶僵硬型(Ⅱ型)瓣尖瓣体均增厚, 回声增强；收缩期瓣体僵硬, 活动幅度较Ⅰ型小, 不能贴近肺动脉管壁, 瓣尖粘连, 开放完全受限, 此型多见于中、重度肺动脉瓣狭窄, 二叶瓣较多。③超声上常根据肺动脉瓣口的血流动力学原理, 采取右室收缩压力高低来估计肺动脉瓣狭窄的程度, 右室收缩压<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为轻度；>50 mm Hg但未超过左室收缩压为中度；超过左室收缩压为重度。右室压力越高, 表明肺动脉瓣狭窄越重［4］。

2 结果

15例患者中, 根据右室收缩压将肺动脉瓣狭窄分为3度,其中轻度狭窄5例, 中度狭窄8例, 重度狭窄2例。Ⅰ型约占73%(11/15), Ⅱ型约占 27%(4/15)。

彩色多普勒及频谱多普勒：取样容积置于肺动脉瓣下、瓣口、瓣上, 分别观察其血流信号变化。可见肺动脉根部血流信号纯净, 以蓝色为主, 肺动脉瓣口为以蓝色为主的五彩镶嵌花色血流信号, 血流信号明亮, 起源于狭窄瓣的血流束窄细, 至远端扩散, 一般沿肺动脉主干外侧分布。重度狭窄患者射流束直达左肺动脉分支前, 甚至向内侧旋转形成红色朝向瓣口的涡流, 极具特征性。脉冲多普勒超声取样容积置于右室流出道, 向肺动脉瓣方向移动, 可记录到血流状态在狭窄前后的变化。连续多普勒超声测得过瓣后的血流速度及压差, 与术中测得的肺动脉压力呈正相关。

3 讨论

单纯肺动脉瓣狭窄通常是由于肺动脉3个瓣叶发育异常所致, 瓣叶增厚, 三个瓣叶融合成圆顶状的纤维隔膜, 瓣叶不能充分开放, 瓣口直径大小不一, 严重者瓣只在中心处留一小孔, 也可表现为二瓣化, 两个瓣叶交界相互融合, 造成瓣口狭窄, 或单瓣化, 无瓣膜交界融合, 肺动脉瓣中心有一小孔横膈膜。肺动脉瓣环多数发育正常。右室漏斗部继发性肌性肥厚狭窄, 狭窄远端主肺动脉扩张, 多延及左肺动脉。右室壁代偿性肥厚, 右室腔相对缩小［5］。

超声判断肺动脉狭窄程度分型通常以测量肺动脉瓣口面积为依据, 但由于肺动脉瓣在解剖上不同于主动脉瓣及二尖瓣, 超声无法显示其全貌, 故难以准确测量其解剖面积。肺动脉瓣狭窄的直接征象是肺动脉瓣的增厚, 瓣尖粘连, 开放受限, 开放间距缩小, 收缩期呈穹窿样突向肺动脉。彩色多普勒血流显像可观察到经过狭窄瓣口后于主肺动脉内外壁走行甚至延长至左肺动脉折返形成的涡流［6］。超声可作为单纯肺动脉狭窄患者球囊扩张术后效果评价的首选依据。可根据患者术前、术后肺动脉瓣开放内径的大小对比、测量肺动脉瓣跨瓣压差变化等评估患者的疗效指标, 在临床上具有重要的指导意义。

超声可较准确的评价各心腔的大小、功能、肺动脉狭窄的类型, 对肺动脉狭窄的诊断确定及确定手术方案均有重要价值, 但超声诊断需与肺动脉瓣下狭窄、肺动脉瓣上狭窄相鉴别：①肺动脉瓣下狭窄, 右室流出道呈肌性管状狭窄或膜性狭窄, 血流在右室流出道加速, 彩色多普勒显示变细的五彩镶嵌血流信号。②肺动脉瓣上狭窄, 从主肺动脉至左右肺动脉分叉处或左、右肺动脉内可见管腔狭窄, 血流在上述部位加速, 彩色多普勒显示细窄的五彩镶嵌血流束。而肺动脉瓣狭窄是瓣膜增厚、粘连, 瓣口处细窄, 可见细窄的五彩镶嵌血流束［7］。

综上所述, 肺动脉瓣狭窄在二维及多普勒超声心动图中有其特征性的表现, 可为临床进一步选择治疗方法提供准确依据。

［1］ 李云娟.超声在肺动脉瓣狭窄诊断中的使用方法.中国继续医学教育, 2016, 8(16):41-42.

［2］ 梁均强.彩色多普勒诊断单纯肺动脉瓣狭窄的临床意义.医学理论与实践杂志, 2012, 25(4):448-449.

［3］ 阎德民, 李德强.单纯肺动脉瓣狭窄的外科治疗.中华胸心血管外科杂志, 2000, 16(3):180.

［4］ 刘晓芳.主动脉瓣狭窄超声心动图诊断分析.中国卫生标准管理, 2015, 6(33):143-144.

［5］ 潘文志, 李明飞, 周达新, 等.重度主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣的超声心动图分析.中华心血管病杂志, 2015, 43(3):244-247.

［6］ 肖丽敏, 祝中荣, 刘立江, 等.超声心动图诊断小儿先天性主动脉瓣及瓣下狭窄的临床体会.当代医学, 2015, 21(18):69-70.

［7］ 卫云峰, 张海峰, 丁倩.超声心动图对胎儿单纯肺动脉狭窄的诊断价值.临床超声医学杂志, 2015, 17(8):571-572.