曲阜市鼓楼社区卫生服务中心居家医康养的实践探索

张向峰 孔晓东

曲阜市鼓楼社区卫生服务中心居家医康养的实践探索

张向峰 孔晓东

为破解"医养结合"的难题,改变以往医、养分离的传统服务模式,建立医疗机构和居家养老的融合通道,曲阜市鼓楼社区卫生服务中心对于居家"医康养"模式进行了探索,以家庭医生为切入点,整合养老机构、日间照料机构等社会资源,让老年人在家中得到连续、适宜、规范、便捷的养老服务和基本医护服务,实现老年群体基本医护服务和养老服务全覆盖新模式,并取得了阶段性成果.

居家养老;医养结合;社区卫生服务;曲阜市

人口老龄化问题一直受到社会广泛关注,是学术界关注的重点.由于老年人特殊的心理、生理特征,以及身体各项机能的退化,加之慢性病成为威胁老年人健康的最主要疾病,必然会给医疗卫生工作带来一定影响[1].我国老年人养老与医疗服务的传统服务是医、养分离的服务模式.随着经济社会的发展和老龄化进程的加快,已越来越不适应老年人的卫生与健康需求.为解决养老机构"养老不医护"、医疗机构"医护不养老"的现实问题,山东省曲阜市政府积极探索一种集医护、康复、生活照护服务于一体的"居家医康养"服务模式,并将曲阜市鼓楼社区卫生服务中心作为试点单位,成立了专门的"居家医康养"科,签订了医养结合服务协议,实现了全科医生、护士、康复师、生活护理员等专业团队到家服务.曲阜的做法有效解决了老年人看病难和无人照料的问题,也减轻了社会和家庭子女的负担,具有良好的社会意义和经济效益.

1 背景

2013年9月,国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》[2]指出,到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑,功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系,使生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人.人口调查数据显示,2013年我国老年人口总量已经突破2亿.预计到2052年,我国老年人口总量将达到4.87亿,占我国人口总数的34%,中国已经进入人口老龄化快速发展阶段[3].

2016年底,曲阜市65岁以上老年人口约12万人,其中城区1.2万余人,4 000余人患有不同程度的慢性病、颈腰椎病等,这其中失能和半失能又大约有1500余人,占慢病老年人的40%[4].

现今,大部分家庭是独生子女,一对夫妻要照顾4名老人,难以顾及,养老质量堪忧,甚至还有些"失独"家庭,他们年老后无人照顾.另外,目前养老与医疗自成体系,养老机构与医院等治疗康复机构存在空间距离,养老机构"养老不医护",而医疗机构则是"治病不养老",医疗护理与生活护理割裂,很多患有慢性病需要反复治疗的老人,不得不来回奔波于医院和养老机构之间,养老与医疗负担问题突出.

通过对曲阜城区3 000多名老年人进行"医养结合"调查发现,95%的被调查者愿意在家接受各种医护养老服务.

2 做法

为破解"医养结合"的难题,2014年9月,曲阜市政府将曲阜市鼓楼社区卫生服务中心作为试点单位,成立了专门的"居家医康养"科,实施居家"医康养",以家庭医生为切入点,整合养老机构、日间照料机构等社会资源,并与多家养老机构和日间照料中心签订医养结合服务协议,居民只需拨打一个电话,"居家医康养"科就会派出包括全科医生、护士、康复师、生活护理员等专业团队的到家服务,让老人在家中得到连续、适宜、规范、便捷的养老服务和基本医护服务,实现老年群体基本医护服务和养老服务全覆盖,打通了医养结合的"最后一公里",实现"1+1>2"的叠加效应.

2.1 支持保障

曲阜市人民政府办公室印发了《曲阜市加快推进城市社区居家医康养服务模式发展实施意见》[5],成立了由副市长任组长,其他有关单位一把手为成员的领导小组.市政府为"居家医康养"服务安排相应专项业务补助经费100万元,与此项工作推进相关的各部门都出台政策予以保障.根据社区服务站、诊所服务区域,鼓楼社区卫生服务中心成立"居家医康养"专门科室,选配医护人员67名,包括全科医生、中医师、社区护士、生活护理员、药剂师、营养师、按摩师、康复治疗师、健康管理师、心理咨询师等,并配备养老护工117名,根据相应片区组建服务队,配备专车、多功能心电监护仪、便携式B超机等仪器设备和物资,如急诊急救器械、药品等.编制点、面结合的27个网格化模块,每个模块均成立一支服务团队,医疗服务半径3公里,形成"5分钟医疗服务圈".

目前,城区65岁以上老年人约1.2万人,签约约6 000人,对签约的居民在提供国家免费基本公共卫生服务的基础上,增补"三免三减三优先"服务项目.三免:免门诊挂号费;免费每年一次健康查体(专人预约查体时间,专人反馈查体结果);行动不便的居民免费享受上门查体、个性化健康咨询等保健服务.三减:门诊检查、治疗费减免20%;持医保卡在符合医保报销政策的前提下,个人自付住院费用减免50%;低保户、五保户 、失独家庭持医保卡在符合医保报销政策前提下,住院费用全部减免.三优先:优先预约就诊,陪同办理居家医康养、康复理疗等出入院手续;优先对符合条件者提供"居家医康养"服务(按照不同项目收取相应费用);优先向曲阜市人民医院、曲阜市中医院、济宁市第一人民医院提供绿色转诊,优先住院.

2.2 技术流程

居家医康养按照申请-评估-建床-管理-撤床的工作流程.

2.2.1 申请.主要服务对象为诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者,其中以行动不便、长期卧床、空巢、孤寡、残障、低保困难老人等为主.在知情同意的前提下,向曲阜市社会医疗保险处递交服务申请.申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料,包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等资料.

2.2.2 评估.服务队接到通知后即到老人家中对其进行健康体检,并通过审核后方可纳入管理, 服务队科学评估老人健康状况,量身定制服务项目.

2.2.3 建床.服务队对患者建立病床档案,根据片区确定责任医生和责任护士,责任医生首次访视应详细询问患者病情,进行生命体征和其他检查,并作诊断,并根据患者需求及健康状况制定服务项目,同时签订居家医康养服务协议书.服务内容包括生活照料与医疗服务以及精神关爱服务.服务项目有44项,其中养老24项、医康20项.服务项目主要有:①在条件允许并严格采取了安全防范措施的前提下,开展肌内注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、压疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等;②血常规、尿常规、粪常规三大常规、心电图、血糖检查等;③全科医师查房及家庭病床巡查;④重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等;⑤其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目.

2.2.4 管理.责任医生和责任护士详细告知患者或家属服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项,给予居家医康养告知书.纳入管理后,责任医生和护士根据病情制定巡访计划,巡访时作必要的体检和适宜的辅助检查,并作出诊断和处理.向患者或家属交待注意事项,进行健康指导.

2.2.5 撤床.具备以下条件之一或以上者,办理撤床:①经治疗疾病得到治愈;②经治疗病情得到稳定或好转;③病情变化,受居家医康养服务条件限制,需转诊至本社区卫生服务机构病房或上级医院进一步诊治;④患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床;⑤患者死亡.责任医师应开具居家医康养撤床证明,指导患者或家属按规定办理撤床手续,并书写撤床记录.撤床后,居家医康养病历归入患者病史,由社区卫生服务机构一并保存,并按病历存档要求进行存档保管.

2.2.6 收费管理.提供居家医康养服务的社区卫生服务机构,根据患者病情提供合理的医疗护理服务,应严格按照《曲阜市医疗机构医疗服务价格》的规定进行收费,并提供费用清单和收据.家庭病床病员医疗费用按照住院病员费用结算方式进行,先缴预付金,发生费用记帐,患者撤床后结算.对社会医疗保险参保患者,在撤床时由定点机构与其结算个人负担部分费用.对城区内老人在住院、居家治疗期间花费的医药费用,在新农合报销后剩余部分再由老年基金全部报销.

2.3 质量控制

2.3.1 制定相应规范制度.鼓楼社区卫生服务中心制定为居家来人上门服务管理规范、上门健康管理规范、上门医疗服务规范、上门护理服务规范、上门康复服务规范等5项规范,每项规范内容包括服务范围与流程、服务形式、操作流程等.

2.3.2 制定风险防范措施.①市卫生和计划生育委员会对申报开展上门服务的医疗机构认真审核,基本配备和人员配备不到位的医疗机构不能开展上门服务.②开展上门服务须严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范,恪守医疗服务职业道德.加强对医务人员的职业教育与业务培训,实施全面质量管理,预防服务差错和事故,确保服务安全.③建立质量监控部门,对上门服务工作进行监督管理,检查上门服务开展情况,落实各项管理制度,接受患者对医疗服务的意见、建议与投诉,向其提供咨询服务.④提供上门服务的医务人员应充分评估患者健康状况和家居条件,具备开展上门服务条件的可提供服务;开展服务前应当将患者的病情、评估结果、医疗措施、上门服务医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询.⑤医务人员应及时书写相关病历和服务记录,妥善保管相关病历记录和服务记录、已签署的知情同意书等资料.⑥建立转诊绿色通道,及时处理上门服务中发生的应急情况,上门服务中难以安全、有效诊治的患者应及时转诊到相应医疗机构诊治.⑦上门服务中发生或者发现医疗过失行为,要立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大.⑧医务人员在上门服务中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当及时上报;医院立即进行调查、核实,将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告,并向患者通报、解释.⑨ 患者和家属要向医务人员详尽地提供患者健康状况既往病史等健康信息;配合医务人员进行上门服务前的评估工作;详细阅读知情同意书,配合医务人员开展上门服务.

2.3.3 评价指标.医务人员巡诊率、老人及家属满意率、健康教育覆盖率等.

2.4 操作细则

2.4.1 根据老人的健康状况及服务对象的自身需求,制定个性化健康干预方案.

2.4.2 个性化服务.根据健康评估结果,结合管理对象身体的具体情况开展膳食、运动、中医养生等个性化服务.①"健康老人"以健康教育服务为主,实施基础养护.与养老服务机构互联互动,生活护理员、医生、护士有机配合,为居家老人提供家庭保洁、起居照料、读书看报、休闲娱乐、代办服务、精神陪护、建立健康档案、进行健康指导、营养膳食,定期健康状况评估,及时发现健康风险因素.②失能、半失能老人以家庭病床服务为主,实施精准医护.晚期肿瘤、植物人状态、阿尔茨海默病等患者,曾到医疗机构救治,目前病情相对稳定,仍需继续治疗康复的,进行居家服务.根据病情需要,开展健康评估,制定医护计划,进行医护服务;对病情发生重大变化的及时处理,畅通绿色通道,及时协助转诊.③经济条件好且有特殊需求的老人,以个性化的医疗服务为主,实施专业"康健".老年性骨关节疾病造成功能性障碍、失去活动能力者,心脑血管病造成偏瘫或长年卧床者,制定防跌倒坠床、压疮预案,开展康复训练及针灸、拔罐、刮痧、经络按摩等中医适宜技术;指导老年患者合理用药、合理膳食、适当运动、心理疏导.

2.4.3 推行定期定时巡诊制度.责任医生和护士根据病情制定巡访计划,一般每天巡访1次;病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可每3天～4天巡访1次;患者病情需要或出现病情变化可增加巡访次数.对于重病卧床、临终关怀的老人,实行24小时病情监护、医疗管理.

2.4.4 随访.采取上门服务、电话及满意度调查等随访方式,根据老年人的治疗依从性及恢复情况制定随访方案.

3 成效

3.1 服务体系全且群众关注高

建立了一支稳定的家庭服务产业队伍,向老年人提供稳定、规范化的服务.为社区老人安装应急门铃或应急呼救装置,在社区推广"三个一"亲情关怀活动,即每天一次问候电话,每周一次上门探望,每月一次家庭聚会,使居家养老的老年人体会到家庭的温暖.同时,也弘扬了孝养文化,让老年人安享晚年,提升了生命尊严,减轻了儿女的生活和工作负担,维护了和谐的医患关系.曲阜市的做法具有立足县域、深入社区、走进家庭、机构协作、整合资源、服务质量得到提升等特点,能够有效解决老年人看病难,尤其是独居、失独家庭、困难、失能和半失能老人无人照料问题,实现了居家医康养,符合"健康中国2030规划纲要"[6],落实了三级枢纽作用,真正做到基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转移,既弥补了家庭养老人力的不足,又为下岗职工提供一个再就业平台,还减少了政府对机构养老的投入,实现了"小病在社区、大病转医院、康复在家庭",具有深远的社会意义.2015年4月,国家卫生和计划生育委员会副主任王培安在曲阜调研期间,对此模式给予充分肯定;2015年11月,作为山东省唯一代表在第十届全国社区卫生服务发展论坛上作了典型发言;2016年3月,作为山东省唯一代表在国家卫生和计划生育委员会社区"医养结合"专家研讨会上作了经验交流发言;国家、省各类媒体对曲阜市居家"医康养"服务做法进行了报道,成为全国"医养结合"的工作样板.

3.2 社会效益好且群众需求高

一是结合基本公共卫生服务项目,增加医院与老辖区居民链接,针对有健康意识及健康需求家庭实行签约服务,健全完善慢性病监测体系,开展针对性的健康指导,实现"以点带面,以面及体"的就诊服务黏性,扩大了医疗机构社会影响力.2016年社区卫生服务中心门诊量、住院量分别为218560人次、4059人次,同比分别增长了59%、27%;今年1月～4月门诊量、住院量分别为85230人次、1650人次,同比分别增长16.9%、21.3%.二是节省了社保资金,相较机构医养分别节约30%(二级医院)～50%(三级医院)的住院费用,实现了社保资金利用的最大化和最优化.

3.3 群众满意度高

一是实施居家医康养服务,为百姓提供了"忠孝两全"的理想养老模式,医院替孝服务,家属安心工作,实现了双方共赢,实施两年多来,接受服务的老人达1 600余人,占城区60岁以上有居家就医养老需求老年人的51.3%,60岁以上老年人健康管理率达到85.5%以上,比实施前提高20个百分点.二是开展家庭医生签约一般家庭,特别是长期患有慢性病的老年人拥有属于自己的家庭医生,可以实时为自身健康解惑,加强了健康管理,医院提供的医疗服务绿色通道,做到双向转诊,减少了老年人住院时间,老年人月均住院时间由14天缩减为4天,使就诊更加便捷.三是科学合理的医疗服务,为老年人的自身健康量身定制诊疗方案,价格相对低廉,减轻了经济负担,居家治疗和住院治疗相比,可节省医药费用1 000元～3 000元.截至目前,共服务失能、半失能、长期卧床等老年人1 600余人,群众满意度达到了99%以上,受到群众和社会的广泛关注.

3.4 群众受益多

自2013年起,市财政每年列支5 000万元,设立大病医疗救助基金,专项用于困难家庭大病医疗报销;2013年,时任市委主要领导亲自撰写倡议书,动员全市企业界爱心人士慷慨捐赠大病救助金,关爱大病困难家庭,募集资金1 600万元,全部转入市财政救助基金专户统筹使用;2015年1月,继续充实"关爱老人健康"医疗专项基金,城区街道财政每年列支120万元,社区居委会按不低于1万元的标准参与资金筹集.城区内老人在住院、居家治疗期间花费的医药费用,在新农合报销后剩余部分再由老年基金全部报销;对身患国家规定的20类重大疾病的城乡低保、农村五保对象,在新农合报销后由大病医疗救助基金"兜底",实行大病全报销,报销比例达到100%.同时,在保证政府购买服务的前提下,积极开展市场化运作,开展医疗关爱和家庭病房,实现了完美的医养结合.另外,其他镇街也相继出台配套政策,并依托镇街卫生院等向镇街、农村延伸、覆盖.

4 思考

4.1 配套政策滞后且专项资金短缺

养老服务目前并不属于诊疗项目,在医保报销金额和住院时间方面受到的限制较多,很多康复期较长的老年患者因此延误了治疗,导致整个运营过程缺乏服务性.同时,由于缺乏卫生政策的保障,开展居家医康养家庭医疗风险难以规避,制约了相关医疗卫生服务的开展.

4.2 信息化服务平台建设欠完善

尚未组建"医疗、养老、健康管理"综合服务平台,也未建成涵盖健康服务、基本医疗服务、养老助残服务、社区服务等内容的线上服务资源平台,尚无法通过电视、电脑、手机APP端等实现与社会服务资源的方便对接,以满足社区居民查询个人健康信息、请求养老服务的需求,目前未达到一键通.

[1] 任豫晋,刘越泽.太原市人口老龄化空间分布现状调查分析[J].中国医疗管理科学,2016, 6(4) : 56-60.

[2] 国务院.关于加快发展养老服务业的若干意见[EB/OL].(2013-10-23)[2017-07-23]. http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/zcwj/201310/20131000534003. shtml.

[3] 金维刚. 2015中国职工养老储备指数大中城市报告[EB/OL]. (2015-11-29) [2017-07-23].http://www.chinanews.com/fortune/2015/11-29/7646734. shtml.

[4] 曲阜市老龄委卫计局公安局户籍科. 2016年曲阜市人口统计报表[Z]. 2017-06-16.

[5] 曲阜市人民政府办公室.曲阜市加快推进城市社区居家医康养服务模式发展的实施意见(曲政办发文[2016]27号)[Z]. 2016-11-24.

[6] 中共中央国务院."健康中国2030"规划纲要[EB/OL].(2016-10-25)[2017-07-23]. http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

Practical exploration into home-based medical care, rehabilitation, and elderly care of Gulou Community Health Service Center in Qufu City

Zhang Xiangfeng, Kong Xiaodong.
Gulou Community Health Service Center, Qufu City 273100, Shandong Province, China

Kong Xiaodong, Email: sdqfeykxd@126.com

To solve the difficulty of "combination of medical and elderly care", change the traditional service mode in which medical care is separated from elderly care, and establish an integrated channel between medical institutions and home-based elderly care, the Gulou Community Health Service Center in Qufu City explored the model of home-based "medical care, rehabilitation,and elderly care". By taking family doctor as the breakthrough point and integrating the social resources of elderly care and day care organizations, the center enabled elderly people to enjoy continuous, appropriate, standard, and convenient elderly care and basic medical care services, realized a new model covering both basic medical care and elderly care of the aged group, and made certain achievements in the current stage.

Home-based elderly care; Combination of medical and elderly care; Community health service; Qufu City

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.005

273100 山东省曲阜市鼓楼社区卫生服务中心

孔晓东,Email: sdqfeykxd@126.com

2017-08-02)