肛门病术后疼痛的治疗进展

2017-01-14张朝晖天津中医药大学第二附属医院中医外科天津300150

中医外治杂志 2017年3期

田影，殷玥，张朝晖(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300150)

肛门病术后疼痛的治疗进展

田影，殷玥，张朝晖
(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300150)

肛门病；术后疼痛；治疗进展；综述

疼痛是机体对有害刺激的一种保护性防御反应，是肛门病术后常见并发症，给患者带来了巨大痛苦。中医学理论认为，金刃创伤，经络受损，气血瘀阻不通，不通则痛；根据巴甫洛夫神经学说，“刺激—兴奋—疼痛”是客观规律，不可避免。现就近年来国内有关肛门病术后疼痛的治疗进行总结与分析，综述如下。

1 肛门病术后疼痛的原因

肛门部的解剖与生理特点：①肛门部的皮肤较薄，是督脉交接之处，是机体痛觉最敏感的部位之一，稍有刺激便会产生剧烈的疼痛。②肛门部位凹陷，汗腺发达，肛毛丛生，很少暴露，空气不流通，加之为粪、尿以及阴道分泌物的出口，术后容易污染而造成炎性水肿，产生疼痛。③肛门部本身的括约肌长期处于生理的收缩状态，手术的损伤刺激也可导致肛门括约肌痉挛，加重疼痛。④肛门周围血管和神经丰富，齿线以下由体神经支配，分布着极其丰富的感觉神经末梢，痛觉相当敏感。以上解剖生理特点对手术不利，要求肛肠科医师在手术操作时要有熟练的稳、准、轻、快、细的外科基本功。不得随意粗暴地用器械牵拉、捻挫、挤压、钳夹健康的组织，避免损伤过大，造成术后肿胀、疼痛，齿线以下的有痛区手术操作时尤其需要谨慎。

2 术后疼痛的预防与治疗

2.1 术式的改进

能达到损伤最小，愈合最快，功能恢复最佳，痛苦最小即是理想的术式。目前常用的基本术式有：外痔切除术、内痔结扎术、混合痔外剥内扎术、肛裂切除术、肛瘘切开挂线术、环状痔环切术、直肠脱垂手术切除，还有枯痔散、枯痔酊等药物的临床应用。目前看来，这些术式在一定程度上还是较好的。但手术损伤较大，并发症多，术后疼痛剧烈。近年来，肛肠界的专家们经过艰苦的努力，改进和创造了不少有价值的术式。李华山等[1]采用高野式痔核根治术治疗环状混合痔，简化了原本相当棘手的问题，效果满意。曲牟文等[2]采用Ligasure血管闭合系统(Ligasure vessel sealing system，LVSS)联合消痔灵注射治疗环状混合痔80例，与传统手术(Milligan-Morgan手术，即混合痔外剥内扎术)比较，术后疼痛减轻，恢复较快，住院时间明显短于传统手术。聂伟健等[3]在Ⅱ期肛裂治疗中将肛裂侧切缝合术与肛裂原位切除术两种术式进行临床对照观察，研究表明两种手术方法在肛管直肠压力测定、Wexner失禁评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而肛裂侧切缝合术组的术中出血量、手术时间、术后第3天和5天疼痛评分、切口愈合时间明显低于原位切除术组(P<0.05)。李峨等[4]在挂线疗法治疗高位肛瘘技术参数的临床研究中指出，1/4组及1/3组是较理想的挂线方案，对肛门功能保护较好，疼痛轻，复发率低。该研究设计的带刻度的橡皮筋应用于挂线疗法操作简便，安全可靠。崔世义等[5]采用选择性痔上黏膜吻合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)治疗混合痔63例，对照组采用传统外痔剥离、内痔缝扎术，治疗组在术后疼痛等方面均优于对照组(P<0.05)。程芳等[6]采用长强及双承山穴埋羊肠线治疗二度肛裂，与局部封闭治疗进行随机对照单盲研究，治疗组肛管静息压较对照组差异显著(P<0.01)，治疗组治愈情况明显优于对照组，差异有显著性意义(P<0.001)。

2.2 长效止痛剂的应用

亚甲蓝是一种碱性染色剂，本为亚硝酸盐解毒剂，但它还具有可逆的损害神经髓质作用，而新生髓质需要15 d～30 d的修复，感觉才能恢复，故亚甲蓝具有长效镇痛作用。孙平良等[7]探讨亚甲蓝长效止痛合剂预防混合痔术后疼痛的临床疗效，发现亚甲蓝长效止痛合剂对混合痔术后疼痛具有良好的效果，值得临床推广应用。丁亚男等[8]观察马应龙痔疮膏联合复方亚甲蓝溶液治疗急性肛裂的临床应用效果。结果：马应龙痔疮膏联合复方亚甲蓝溶液治疗急性肛裂效果显著，具有疼痛缓解快，肛裂愈合时间短，治愈率、总有效率高的优点。付松林等[9]观察亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭对肛肠疾病术后镇痛的效果。观察组术后第1、3天VAS分值显著低于对照组(P<0.05)，术后第7天VAS分值两组差异不显著(P>0.05)。结论：亚甲蓝联合罗哌卡因长强穴封闭肛肠疾病术后镇痛效果优于吲哚美辛栓。刘伟等[10]于重度脱垂性痔患者经肛吻合器直肠部分切除术(STARR)中应用亚甲蓝联合盐酸罗哌卡因麻醉术后镇痛，效果显著，患者主观疼痛感低，且不良反应少。

2.3 术后镇痛药物的应用

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，阿片受体激动-拮抗剂，目前已广泛应用于各种疼痛治疗。李宁等[11]探讨应用地佐辛注射液静脉注射进行术后自控镇痛的临床效果，得出结论:患者术后自控镇痛应用地佐辛注射液效果确切，安全性高。陈凯等[12]观察地佐辛治疗肛肠患者手术后疼痛的临床疗效。结果治疗组镇痛效果和止痛时间明显优于对照组(P<0.05)。张璇等[13]探讨地佐辛肌肉注射对女性肛肠术后的镇痛疗效及安全性。结果显示：男性组与女性组镇痛效果比较差异有统计学意义(P<0.05)，而恶心、呕吐的发生女性组明显高于男性组(P<0.05)。得出结论：患者肛肠术后应用地佐辛肌肉注射时，要密切观察镇痛效果及不良反应，加强与主管医生沟通交流，及时采取有效治疗措施，保证用药安全。

2.4 穴位镇痛

中医于肛门病术后应用耳穴贴压和穴位注药埋线法缓解疼痛，疗效好，见效快。袁亮等[14]采用耳穴贴压法进行肛门病术后镇痛，起效时间较口服镇痛剂止痛方式明显加快；虽然镇痛持续时间短于口服镇痛剂止痛方式，但可以短时间内重复使用；耳穴贴压法镇痛组组间对比提示：主穴+配穴组(主穴：神门、病变部位对应敏感点(痔核点)，配穴：皮质下、内分泌、交感)镇痛起效时间最短，持续时间最长。周幼文[15]观察混合痔、肛瘘120例，对照组60例便后及换药前予以中药熏洗坐浴；观察组60例在对照组基础上应用耳穴压贴：主穴选直肠、皮质下、内分泌、神门；配穴湿热蕴结型取屏尖，气滞血瘀型取肝、脾，气虚血亏型取脾、肾。结果显示：观察组疼痛消失时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。赵丽琴[16]对30例肛肠术后疼痛显著者施以耳穴埋籽，穴位选择直肠下段，神门，皮质下，交感等耳部穴位，并评价效果。30例患者经应用耳穴埋籽后疼痛状况：明显减轻13例，减轻17例，有效率100 %。褚春华等[17]通过长强穴埋线预处理观察混合痔术后患者PGE2的变化，发现其镇痛效果好且术后各时点PGE2含量明显降低，其机制可能为穴位埋线预处理可以通过针刺通经络调气血的作用，改善手术区局部血供，减轻炎症反应，从而减少了疼痛信号的传导，与针刺经络络属的内脏器官得到调节，进而达到止痛的效果。

2.5 中药熏洗

近年来中药熏洗疗法在肛肠疾病术后应用广泛，效果显著，在减轻患者疼痛、促进伤口愈合和消除水肿等方面具有西医无可比拟的优势。中药熏洗疗法操作简便，使用安全，疗效突出，避免了因使用西药带来的副作用。李国栋[18]采用大鼠足跖肿胀实验及二甲苯致小鼠耳郭肿胀实验观察金玄痔疮熏洗剂对抗炎作用的影响;用热板致痛实验研究其对镇痛作用的影响。结果：金玄痔疮熏洗剂对角叉菜胶所致大鼠足跖肿胀、二甲苯所致小鼠耳郭肿胀等急性炎症模型均有显著抑制作用;对热刺激所致小鼠疼痛有明显的镇痛作用。刘贵学等[19]探讨肛肠外科患者术后采取中药外熏的疗效，得出结论：肛肠外科患者术后采取中药熏洗坐浴的疗效显著，可有效促进患者临床症状的消失，提高疗效。张承国[20]观察手术后中药熏蒸治疗肛裂的疗效，得出结论：肛裂手术后辅以中药熏蒸是治疗肛裂的好方法。李艳羽[21]为探讨消肿止痛汤在湿热下注型痔病肛门疼痛的临床疗效，将72例湿热下注型痔病肛门疼痛的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予消肿止痛汤熏洗，对照组给予1∶5 000 高锰酸钾溶液熏洗，对比两组患者肛门疼痛疗效、肛门疼痛消退时间。结果显示：治疗组患者肛门疼痛疗效、肛门疼痛消退时间均明显优于对照组(P<0.05)。结果表明，湿热下注型痔病术后肛门疼痛患者应用消肿止痛汤熏洗可缓解肛门疼痛，值得临床推广。

2.6 音乐疗法

潘琼[22]在肛肠科术后的常规护理中辅以音乐放松疗法，与常规护理组对比，结果显示：观察组在术后6 h和24 h疼痛程度明显低于对照组，有显著统计学差异(P<0.01)。王珊等[23]在肛肠术后给予播放背景音乐联合中医导引术，可减轻患者术后的疼痛及焦虑，提高其痛阈，增加舒适感，疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。