五苓散方证辨析与治验

石镇东 徐 玉 刘晓谷 邓金钗 郑小伟#

1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053 2 中国人民解放军南京军区杭州疗养院 浙江 杭州 310007

方药运用

五苓散方证辨析与治验

石镇东1,2徐 玉1刘晓谷1邓金钗1郑小伟1#

1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053 2 中国人民解放军南京军区杭州疗养院 浙江 杭州 310007

五苓散 方证辨析 医案

五苓散出自《伤寒论》，是治疗小便不利的经典方剂，可以治疗水液代谢失调方面的诸多疾病[1]。我们从《伤寒论》原文出发，通过对条文中相关症状的分析，进一步明确五苓散证的病机，从而更好地进行临床应用。

1 五苓散证的症状与病机

五苓散见于《伤寒论》太阳病篇，第71、72、73、74条和第156条。在上述条文中，我们发现“口渴”与“小便不利”为其重要临床症状。在74条中提到“水逆”，即“渴欲饮水，水入则吐”，其中隐含着胃中有停饮，这是五苓散证的关键所在。

根据五苓散相关症状的分析，我们则认为五苓散证的病变部位是在中焦，病机是脾胃运化失职，胃中水饮停聚，进而影响三焦的通利，导致津液不能正常代谢。津液在体内的代谢，是包括摄入、输布和排泄等一系列的复杂过程，而其中脾主运化最为关键。已故的中医大家赵锡武先生亦云“五苓散证之渴与小便不利，是因不能水精四布则渴欲饮水，不能下输膀胱，膀胱无水则小便何由而利？渴与小便不利，皆非膀胱蓄水所致[2]。在五苓散证中，恢复中焦脾胃运化功能是本，发汗利小便是标，不能把利小便当成根本。

此外，五苓散通过恢复中焦脾胃运化功能，可以双向调节水液代谢。《伤寒论》第386条:“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之。”霍乱会出现“呕吐而利”，表面上是伤津脱水，实则亦是水液代谢紊乱。可见，五苓散通过调节水液代谢，既可以治疗水液潴留的小便不利，也可以调节吐泻后的伤津脱水。

2 五苓散处方应用比例

仲景用药精准，法度严谨，方中药味、剂量均有讲究。五苓散方中泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝的比例为5:3:3:3:2，尽管汉之一两换算成今之分量尚有争议，用药剂量有所不同，但方中诸药比例却当遵守。中医大家岳美中先生也曾谈到这个问题:“仲景方配伍精当严整，不仅方药宜守原意，即用药分量比例亦应注意。中药研究所曾对五苓散之利尿作用进行研究，按仲景方剂量，利尿效果最佳，若各药等量投与，利尿效果则明显降低。[3]”

3 医案举例

翁某，女，35岁。形丰体硕。2015年6月9日来诊。自述手脚出汗已久，每每汗出如水，甚则袜子湿透，头部及背部出汗不显。身体沉重，口淡乏味，心烦口渴，口不苦，喝水后腹胀，腹中有肠鸣音，小便偏少，大便偏溏、不爽快。颈部及肩井扳牢不舒，怕风、怕冷，下肢肿胀明显。脉浮而缓，舌淡、苔白腻，边有齿痕。辨证分析:患者怕风吹，自汗出，颈项部拘挛不舒，是太阳中风表证。出汗以手脚为显，且口淡乏味、腹胀、便溏均为脾虚之征，脾的运化功能失调，水液在胃中停留，津液不能上承则口渴、不能下输膀胱为小便不利，符合五苓散证病机。处以五苓散原方:泽泻30g，猪苓、茯苓、白术各18g，桂枝12g。7剂。水煎服。复诊:述上药服后小便量及次数明显增加，手脚出汗有所好转，自觉身体较前轻快，晨起时最为轻松，下午及晚上沉重不舒。脉浮缓，苔白腻、边有齿痕。患者有气虚之证，故上方增加炒党参15g。续服7剂。三诊:患者自觉疲劳好转，手汗减轻，怕风怕冷亦有好转，腹胀已大为消减，大便亦较前畅快。脉浮缓，苔白腻。效不更方，续服7剂。四诊:患者手足汗出逐步好转，不会出现汗出如水、袜子湿透的现象，身体沉重感减轻，疲劳亦不明显。因觉服汤剂麻烦，遂以五苓散原方7剂，打成粉，1日2次，每次6g，嘱用开水冲服，服完为止。药后患者欣然来诉，手汗已不明显，身体亦感轻松，诸症均为好转。

[1]王文文.五苓散治疗湿阻65例[J].浙江中医杂志,2009, 44(3):181.

[2]中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,2006:49.

[3]中医研究院.岳美中论医集[M].北京:人民卫生出版社, 1975:17.

2016-09-21

# 通讯作者：郑小伟，E-mail：zhxw2103@163.com