周富明辨治杂病验案三则*

陈迪

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

周富明辨治杂病验案三则*

陈迪

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

周富明 医案 痹证 心悸 蛇串疮

周富明早年毕业于浙江中医学院，现为平湖市中医院主任中医师，浙江中医药大学兼职教授，第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医专家传承工作室项目专家。从事中医内科临床40余年，熟悉内科疾病诊治，擅长疑难病证之辨治，对各类肾脏疾病有其独特的诊疗思路，学验俱丰。笔者有幸跟随周师临证抄方，遂拾其要者，加以整理，以分享同道:

1 痹证案

任某某，男性，80岁。2014年9月23日诊。有慢性肾炎病史20余年，定期门诊治疗，常以中药补益脾肾、通络泄浊治疗，同时规律服用西药厄贝沙坦片控制血压、中成药肾衰宁保护肾脏等，肾脏病病情较稳定；近日出现反复左下肢关节局部疼痛，可见患者慢性病容，双下肢水肿，左下肢局部红肿，皮温偏高，舌质瘀、苔根腻，脉细。中医诊断:痹证，湿热瘀阻；治以清热化湿祛瘀。处方:苍术、黄柏、焦栀子、泽泻、川牛膝、独活各10g，车前草、伸筋草、络石藤、丹参各15g，虎杖根20g。7剂。

2014年9月30日二诊。患者双下肢水肿好转，左下肢局部仍稍感疼痛，苔薄舌胖脉细。再续前方去焦栀子，加川断10g，生黄芪15g。14剂。

2014年10月14日三诊。患者自觉左下肢局部疼痛以及双下肢水肿皆好转，中药治宜标本兼顾，以补肾通络、顾护中焦为本，兼以燥湿泄浊。

按语:肾病的病因病机较为复杂，大多为本虚标实，本虚多为气虚，病位在脾肾。在临床上亦常夹杂湿邪、瘀血等标证。气虚则血运不畅，易形成气虚血瘀之证。瘀血不除则新血不生，日久则瘀血阻络。肾病日久不复，脾肾之气衰败，失于分清泌浊，清气不升，湿浊不降，久之三焦湿浊壅塞，日久化热，湿热瘀阻经络。患者久病气虚，脾气亏虚，则易受湿浊困厄脾阳；肾气亏虚则温化无力，湿浊不化，停滞三焦；加之病久，形成气虚兼夹血瘀、湿热之证，故临床治疗时间长，病情易反复，出现如案中舌质瘀，肢体局部红肿痛等症状。周老处方以三妙散（苍术、黄柏、牛膝）为主方，治以清利湿热，同时兼顾扶正，全方标本兼顾，扶正祛邪为之。方中苍术能健脾燥湿，李东垣言其:“除湿发汗，健胃安脾，为治痿要药。”黄柏苦寒，有清热燥湿的功效，可治因湿热引起的筋骨疼痛；牛膝性善下行，入肝肾二经，能补肝肾、强筋骨，又能通血脉、利关节，为治腰膝下肢病症常用药。络石藤祛风通络，可治疗关节、肌肉痛，特别是伴有四肢拘挛，屈伸不便者。独活祛风胜湿、通痹止痛；伸筋草祛风除湿，舒筋活络；虎杖根祛风利湿、散瘀止痛；患者有慢性肾炎20余年，久病必瘀，故周老师在处方中适当加用活血之品，如丹参。二诊时患者疼痛水肿症状改善，然肾程中气虚贯穿始终，故加用补气之品，如生黄芪，起到补气行血之功效。三诊时患者标症基本已愈，治疗仍应以保护肾脏为主，标本兼治，以补肾通络、顾护中焦为本，兼以燥湿泄浊。

2 心悸案

姚某某，女性，68岁。2016年4月8日诊。患者发现多囊肾10余年，肾功能不全6年余，有冠心病多年。因肾病定期在门诊治疗，治疗常以中药健脾益肾、通络祛瘀，口服中成药肾衰宁保护肾脏等，肾病较稳定。近半月来感神倦乏力，时有心悸，动辄汗出，苔薄、舌下脉络瘀粗，脉结代。查心电图示:房颤心律。中医诊断:心悸，心气不足，脉络瘀阻；治以益气养心和络。处方:川桂枝、淡干姜各3g，炙甘草6g，炒当归、莲心、天门冬各10g，西党参、仙灵脾、紫丹参各15g，炙黄芪、大枣各30g。7剂。

2016年4月15日二诊。上方服药7剂，自觉心悸汗出改善，苔薄，舌下脉络瘀粗，脉结代。药既中病，效不更方，原方续用7剂。

2016年4月22日三诊，患者自觉心悸、倦怠症状若失，但活动后仍稍感乏力，苔薄，舌下脉络瘀粗，脉细，时有结代，治宜守法增删，处方:川桂枝3g，炙甘草6g，炒当归、莪术、三棱、天门冬各10g，西党参、仙灵脾、紫丹参各15g，生黄芪50g。7剂。

按语:本例原为多囊肾、肾功能不全，且有冠心病史多年。就诊时，除“肾病”外，表现以心悸为主。且脉结代，舌下脉络瘀粗。成无己曾说:“结代之脉，动而中止能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由血虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也。”周师推崇叶天士之“久病必瘀”“久病无不入络成瘀”，认为肾病日久常有气虚血瘀之征象。气为血之帅，气虚则推动无力、无以温煦，可致血行不畅、血瘀脉中；血为气之母，血虚则无以濡养，可致气虚愈虚、脉络空虚。患者病久体弱，素体亏虚，气血不足；阳气虚弱，则鼓动无力，故可见心悸、脉结代；气虚不摄，故可见患者动辄汗出，气血虚损，推动无力，无以濡养，故常感神倦乏力；血行不畅，血瘀脉中可见舌下脉络瘀粗。故周师治以益气养心和络之法，方以炙甘草汤加减。方中以炙甘草为君药，取其甘温益气之功效，治疗“心动悸、脉结代”之症，加之以桂枝、干姜、仙灵脾，辛温通阳、调和血脉，配伍炙黄芪补养心血，天冬、麦门冬、炒当归滋养阴血；配合党参益气生津；同时桂枝、干姜、仙灵脾配伍党参、天门冬、炒当归、大枣等诸补益药物，则有滋阴养血而不腻，益气生津而不壅的功效；再以莲心、大枣养血清心安神；丹参活血祛瘀；全方有益气和络，养心安神之功。三诊时患者心悸症状改善，应以治疗原有“肾病”为要，肾病多以气虚为本，故改炙黄芪为生黄芪50g，加强全方补气之功效；肾病日久，久病必瘀，故再加用三棱、莪术活血通络，有研究[1]认为，三棱等活血化瘀药可能通过影响多囊肾病囊肿衬里上皮细胞增殖以及上皮生长因子受体磷酸化，起到延缓多囊肾病发生与发展的治疗作用。因循治病求本、标本兼顾之训，结合现代药理研究，加之辨证正确、用药贴切，故而取效满意。

3 蛇串疮案

柯某某，女性，64岁。2016年2月26日诊。有慢性肾炎病史5年余，定期门诊治疗。曾服雷公藤多苷、阿魏酸呱嗪片等，肾病较稳定。近6日来腰部疼痛，可见局部疱疹、皮疹，时有疼痛；大便偏硬，夜寐欠安，口若渴，苔薄黄，脉细弦。中医诊断:蛇串疮，正虚邪实，湿热郁滞；治以扶正祛邪除湿。处方:龙胆草、软柴胡、木通、生甘草各6g，焦栀子、炒黄芩、生地黄、建泽泻、当归各10g，车前草、枸杞子各15g，虎杖根20g，生米仁、玉米须各30g。7剂。

2016年3月4日二诊。上药服后，腰部疱疹大部分已结痂，但疼痛依然，苔薄，脉细弦。前方去龙胆草、柴胡、木通、生地，加炒白术、炒木香各10g，丹参15g。7剂。

2016年3月11日三诊。患者腰部疱疹基本结痂，疼痛亦较前改善。药既中病，效不更方，前方续用7剂。

2016年3年18日四诊。患者上述症状均已明显改善，仍应以治疗原有之慢性肾炎为主，以健脾益肾，佐以养血和络之法，处方:西党参、紫丹参各15g，云茯苓、炒白术、怀山药、盐杜仲、枸杞子、金樱子、芡实米、炒当归、赤白芍各10g。7剂。

按语:本例肾病已久，此次就诊以腰部带状疱疹为主。带状疱疹属中医学中“蛇串疮”范畴，这一病名出于《医宗金鉴》卷六十四。蛇串疮发病多因情志内伤，肝郁化火，以致肝胆火盛；或因饮食失调，忧思伤脾等损伤脾胃，导致脾失健运、湿浊内停、郁久化热，以致湿热内蕴；兼以外受毒邪，则湿热火毒熏蒸皮肤而发疹。本例患者肾病已久，脾肾亏虚，先后天之本亏虚而正气不足，且患者服用雷公藤多苷片，该药物通过抑制免疫治疗肾病，使机体免疫低下，更易感受外邪。肾病日久，体内湿浊内停，而又感受外部毒邪，毒邪与湿浊相交，郁而化热，熏蒸皮肤故而出现腰部右侧局部疱疹、皮疹，湿毒蕴结，脉络不通，不通则痛，故见时有疼痛；毒热郁于三焦，耗损津液，故可见大便偏硬，口渴；毒热上扰心神，故见夜寐欠安；患者舌脉亦支持此证。患者正虚日久而复感邪实，故而并发蛇串疮，周师以龙胆泻肝汤加减，治以泻肝火，利湿热，兼以健脾利湿，达到祛邪兼以扶正之功效。方中龙胆草为君药，泄肝胆实火，清肝胆湿热；以黄芩、焦栀子为臣药，清热燥湿；佐以车前草、泽泻、木通清热利湿；柴胡为肝胆引经之药，以当归、生地、枸杞可滋养阴血，以防祛邪太过而伤正，加用生米仁、玉米须健脾利水，虎杖湿热解毒，利湿散瘀；最后以甘草调和诸药，亦有甘缓止痛之功效。全方清利并用，补泻兼顾，使邪去而正不伤。二诊、三诊时，皆以前方去龙胆草、柴胡、木通、生地，以防祛邪太过损伤中焦脾胃，同时加用健脾理气活血之炒白术、炒木香、丹参，加强行气化瘀止痛之功效。四诊时患者蛇串疮基本已愈，病后仍需以治疗肾脏原发病为要，故治疗以健脾益肾为主，方以参苓白术散合水陆二仙丹意加养血和络之品，方中西党参、云茯苓、炒白术、怀山药健脾益气，水陆二仙丹（金樱子、芡实）、盐杜仲、枸杞子滋阴补肾，酌加紫丹参、炒当归、赤白芍等养血和络之品。临证治病，当把握标本缓急，急则治标，缓则治本，方能直达病所而获效。

[1]徐成钢，梅长林，葛守一，等.中药三棱对多囊肾病囊肿衬里上皮细胞增殖以及上皮生长因子受体磷酸化的影响[J].中华肾脏病杂志，2002，18（1）:38-40.

2017-01-24

国家中医药管理局周富明全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中医药人教〔2014〕20号