石志超教授辨治阳厥证体会述要

刘涌涛 王达

石志超教授辨治阳厥证体会述要

刘涌涛 王达

厥逆证是一种以四肢厥冷为主要临床表现的常见病, 临床治疗时多遵照常法“寒者热之“的原则, 投温热祛寒、壮阳补气的中药治疗, 屡治不效, 甚则日渐加重, 颇为挠头。石志超教授从厥逆的病因病机出发, 结合今人偏阴虚燥热, 肝郁气结, 寒热逆乱的体质特点, 强调四肢厥冷非寒, 本质多为阳郁厥逆, 阳气不能顺接, 不达四末, 不能畅运为主要病机, 以和法为治则, 以调和疏通为主法, 应用柴胡类方治疗, 每获良效。文章主要讲解石志超教授治疗厥逆的辨证思想、涵盖经典学习和临证体会。

阳厥；和法；热深厥深

石志超教授为国务院特殊津贴教授, 国家名老中医药专家学术经验继承工作指导教师, 从事临床、科研、教学四十余年, 擅治各种疑难杂症。作者师从石师学习, 耳提面命,受益匪浅, 今就石师辨治四肢逆冷经验浅述如下, 以飨同道。

1 理论依据

关于厥逆之症, 《伤寒论》就早有描述, 如“凡厥者, 阴阳气不相顺接, 便为厥。厥者, 手足逆冷者是也”［1］。简单理解阴阳之气不相顺接, 实际就是内脏之气与四肢之气不相顺接, 阳气不达四末, 出现手足厥冷的病症。临床有许多手足厥冷的患者, 经过长期、大剂量的温热药的治疗, 厥冷病症不见好转, 反见加重, 或脘腹疼痛、口干心烦等症。盖此为“热厥”误治所致, 用药与病机相悖, 故越治越重而至坏病。这类患者治疗棘手, 详究其因, 还是论治之时未理解中医辨证论治的深意, 被疾病的假象蒙蔽, 屡屡误治所致。深究病机,这类患者虽以四肢厥冷为主要表现, 但应四诊合参, 在诸多假寒象中寻找疾病病机实质的蛛丝马迹, 大寒之中间或有痤疮, 或便秘, 或寒性舌苔之中, 见口唇瘀紫, 脉不缓弱反见强盛等, 所谓“独处藏奸”是也, 医若不察, 热药治热, 内热郁闭越甚, 手足越觉厥冷, 此“热深厥深”是也［2-4］。

关于如何辨别寒热真假, 《伤寒论》早有记载：“患者身大热, 反欲得衣者, 热在皮肤, 寒在骨髓也; 身大寒, 反不欲近衣者, 寒在皮肤, 热在骨髓也”［5］。前者“寒极似热”, 后者“热极似寒”。石师于临床所治手足厥冷的患者, 真寒者十难见一, 且当今社会, 嗜食辛辣, 性质辛温燥烈, 耗散气血,食之令人内生火热则发病。《本草纲目》说这类食物“辛能散气”［6］。”更何况现今嗜补之风盛行, 多有无病嗜补之辈,人参、鹿茸、冬虫草等壮火食气之类, 亦是常年服食不断。凡此种种, 明伤暗耗, 郁火、虚火愈炽。而发生越用热药,反而四肢或周身越冷的热厥怪病。

2 临床用药心得

石师认为厥逆临床一般可以分为两类［7-9］：①人体的阳气虚衰, 寒邪内生, 出现如四肢厥冷、恶寒、神疲蜷卧、少气懒言等生理机能衰退的症状；中医临床诊断为寒厥；治疗当用补法、温法；方用四逆辈, 理中诸方加减治疗。②人体的阴阳逆乱, 内脏之气与四肢之气不相顺接, 日久气机郁滞化热, 热邪郁闭于内, 阳气不达四末, 出现的一如四肢厥冷,或口干心烦, 或泄利下重等生理机能紊乱的症状；中医临床诊断为热厥(或称阳厥)；治疗当用和法；方药用四逆散或柴胡类方加减。主治热厥, 当以和法为其治疗大法。其代表方有四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等。戴天章说：“寒热并用谓之和, 补泻合剂谓之和, 表里双解谓之和, 平其亢厉谓之和。”而热厥类疾病的病机正是因肝郁气滞, 郁而化热, 阳热郁闭于内, 阳气不达四末所致。尤其是女性以血为本, 情绪不遂, 气机郁滞, 阳气不能伸展；或嗜食辛辣, 阴虚燥热内生, 阴阳之气不相顺接, 究其本质乃为阻滞不通而非阳虚不达。阳气阻滞中焦可见胸膈满闷, 久而影响中焦肝胆脾胃运转升降, 可见胃痞, 胆胀, 化火可见失眠, 多怒, 疏泄失职也可影响月经, 甚至闭经。

3 讨论

石师认为治疑难杂症, 当辨证求因、治病求本。诊治之时, 着眼整体, 且审证求因, 识别病性, 分清病势, 别邪正盛衰, 抓住病证的本质和内在联系, 以法立方, 药虽症添。

随师体会：①辨证施治是中医临证灵魂所在。临床最忌某方治某病、某病用某药等套用的呆板模式, 否则必误诊失治, 难以病痊。本文病例治病论治之始即按图索骥, 遣方用药因为没有审症求因、辨证论治, 故所用药物与病机完全相背, 则南辕北辙, 越用热药, 内热愈甚, 阴阳之气逆乱, 越加不相顺接, 终见“热越深而厥越深”。中医在治病疗疾、养生保健的过程中, 其根本就是“辨证论治”, 原则是“谨察阴阳之所在而调之, 以平为期”［10］。因此, 作为医生必须三因治宜, 勿犯实实虚虚之弊。②还有一得, 《素问?上古天真论》“今时之人不然也, 以酒为浆, 以妄为常, 醉以入房, 以欲竭其精, 以耗散其真, 不知持满, 不时御神, 勿快其心, 逆于生乐, 起居无节, 故半百而衰也”［10］。内经时代尚如此, 何况今人, 身体更加寒热逆乱, 阴阳之气不相顺接、交通。石师反复提到, 患者年富力强, 身体胖壮, 未有虚损性疾病又非长期卧床, 虚劳等脾肾阳虚见证, 寒邪怎能如此之盛, 且该患者反复服温阳散寒热药, 屡治不效, 寒证反甚, 临床见证,还当审证求因, 四诊相参, 勿人云亦云。中医也要与时俱进,不能固步自封, 刻舟求剑, 按图索骥。

4 附病例报告

患者, 男, 49岁。患者3年前感觉双足寒凉, 逐渐加重,不能忍受。入冬后症见双腿寒冷尤甚, 穿棉裤与护膝都不能缓解。夜间尤甚, 彻夜难寐。平素常服温热药物祛寒, 自行服用右归丸、海狗丸等药, 而病愈重。多次求诊于各院中西医,罔效。西医检查所见：血象、肝功、肾功、心电图、下肢血管彩超均正常, 神经系统查体无异常。西医束手无策, 考虑植物神经功能紊乱。多方束手, 求医石师处, 观其近年所服中药方, 均予温热祛寒、补肾壮阳之剂, 附子应用多至50 g；患者体质壮实, 附子等辛热之药剂量不足, 岂非还须加量？如量不足, 亦能改善些许。临证见：上穿厚衣, 下覆棉裤；自述腿寒难耐, 如入冰窟, 但触诊双腿肤温如常, 声音洪亮,唇干口燥, 舌质黯紫, 舌苔薄白而少津, 脉弦缓兼滑。石师详查治病经过, 患者长期服用温热驱寒之品, 屡屡求医, 未曾减轻, 遣方用药皆为温中散寒、扶助阳气之品；又诊舌苔脉象为实热象而非寒故。再详究病史, 平素嗜酒多年, 整体非寒, 洗澡非冷水不快。故诊为热邪郁闭、热深厥深之“阳厥病”, 法当调和疏通、敛阴和阳；组方：柴胡 10 g , 丹参15 g,炒白芍20 g, 旱莲草 30 g , 青皮15 g , 泽泻 20 g , 茯苓15 g, 葛根10 g , 牛膝15 g , 枳实10 g, 内金30 g , 炒扁豆30 g, 山药 30 g , 炙甘草 15 g, 1剂/d, 水煎温服, 7剂而瘥。按：治病必求其本, 见病治病, 难为良医。石师云：“《伤寒论》有‘凡厥者,阴阳气不相顺接, 便为厥。厥者, 手足逆冷者是也’的理论。今见患者平素长期酗酒, 又服补药, 壅阻于内, 日久化热, 热邪郁闭于内, 阴阳逆乱, 阳气不达四末, 脏腑之气与四末之气不能交接, 故见双足寒凉如冰。”而论治之时, 医者每被患者及病情假象误导, 遣方用药皆为见病治病, 永无愈期之类,终至小恙变为顽疾。今临证之时, 当以通补兼施, 寒温并行之“和法”论治；方用四逆散合血府逐瘀汤加减治之, 叶天士云：“初病在经, 久病入络”, 病久, 当疏通活络以畅达阳气,且调畅脾胃, 恢复中轴升降之职, 中焦道路通畅, 肝气自达,阳气自能升腾。张仲景云“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”,即仲景实土抑木之意, 灵活加入补脾消积、化湿解酒毒之品,处处贯穿和法主旨, 双调肝脾亦为和, 有法有方, 药证和拍,有是症用是药, 故效如桴鼓。

［1］ 张振勇, 章永红.浅谈《伤寒论》厥证辨治规律.江西中医药大学学报, 2008, 20(6):13-14.

［2］ 操良玉.试述厥证辨治.实用中医药杂志, 2005, 21(4):237-237.

［3］ 聂志玲, 董梦久, 张腾.浅述《温病条辨》厥证的治疗.中国中医急症, 2011, 20(1):102-103.

［4］ 白明贵.浅述《伤寒论》治厥八法.时珍国医国药, 2009, 20(2):498-499.

［5］ 邢志强.《伤寒论》厥证探析.吉林中医药, 2006, 26(10):6-7.

［6］ 罗会治.《伤寒论》中厥证辨证施治规律.河南中医, 2014, 34(9):1649-1651.

［7］ 金楠楠, 马堃.吴鞠通《温病条辨》对厥证的认识及辨治创新.江苏中医药, 2008, 40(12):13-14.

［8］ 裘黎明, 丁昊.《伤寒论》辨治厥证探析.新中医, 2015(5):313-315.

［9］ 张天星.《伤寒论》厥证浅析.现代中西医结合杂志, 2012, 21(5):524-525.

［10］ 王贺.《伤寒论》厥证辨治八法.国医论坛, 2015(2):4.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.096

2017-03-24］

116000 大连市金州区中医医院

石志超