外伤性视神经病变的诊断和治疗进展

韦企平

外伤性视神经病变 （traumatic optic neuropathy,TON）是头面部钝伤或穿通伤后导致的视神经或前视路系统损伤。Hippocrates首先提出了头部外伤后造成的黑矇。Berlin（1879年）报告了头部外伤后视神经的病理改变，Battle（1890年）提出了穿通性直接伤及视神经和非穿通性间接性视神经损伤的鉴别。前者称之为直接外伤性视神经病变（direct traumatic optic neuropathy,DTON），多有明确的眼球或眼周组织结构的损伤。后者则称间接外伤性视神 经 病 变 （indirect traumatic optic neuropathy,ITON）。ITON又可分前部ITON和后部ITON。120余年来，对于DTON和ITON的发生机理，处治原则，尤其是有关ITON是否治疗，何时手术干预，采用何种术式，是否激素治疗及所用激素的种类、用量和疗程，其他神经保护药物是否有效等问题，诸多文献各述己见，众说纷纭。笔者就近10年相关文献结合本人诊疗体会，重点以后部ITON为主和同道交流如下。

1 流行病学

ITON的发生率国内外均缺乏大样本人群的流行病学调查。近年英国对周密监管下的儿童和成人的TON发生情况分别进行了统计[1-2]，成人和儿童TON的总发生率大约是1/1 000 000，其中80%是男性，且多数患者是既无眼眶，又无颅骨骨折的相对较轻的头部外伤，提示ITON比DTON更多见。印度曾统计[3]1994—2006年间129例骑摩托车突发交通事故后颅-眶骨折的患者，其中35例（27%）有ITON。并注意到这些ITON患者均没有戴保护头部作用的头盔。笔者曾与其他研究者一起先后对435例小儿视神经萎缩及196例成人视神经萎缩患者进行过病因分析，小儿患者因颅脑外伤损及视神经者93例（21.4%），成人患者因颅眶部外伤所致者 82例（41.8%）[4-5]，无论成人或儿童患者均以ITON为主。以上报告尽管有选择性偏倚，但可以提示以ITON为主的TON并非少见。

2 发病机理及后部ITON的诊断

通常认为，前部ITON是由于外力冲击额眶区或眼球，导致眼球前部突然扭转造成筛板前区视神经损伤，但临床少见。眼底可见视盘前或周围出血、玻璃体出血、视神经撕脱、视盘水肿、静脉充血，甚或发生视网膜中央动脉或眼动脉阻塞等。后部ITON多因额部或眉弓外侧撞击力，或貌似轻微的额眶区外伤后视力即刻下降或失明，也有迟发进展下降的。视神经损伤是因远距离的外伤撞击力传导到视神经，围绕致伤区的组织结构无明显的伤口。对视神经的剪切力、牵拉伤及损伤神经的滋养血管，甚者导致视神经管骨折而挤压视神经。尸解伤眼颅骨证实，如果撞伤力在前额骨或颧骨隆凸，该致伤力可以集中倾注到视神经管。由于包绕视神经的硬脑膜牢固的黏附在视神经管内壁的骨膜上，故致伤力在空间极其有限的视神经管内段必将直接伤及视神经，或致伤后管内段视神经水肿导致神经节细胞的缺血性损伤。视神经骨管腔内压力的增加又加剧神经节细胞的变性和损害血液供应。而视神经的颅内部分与镰状硬脑膜皱褶毗邻，这是撞伤头部后第二个最常见的视神经损伤段[6]。以上发病机理从临床角度可分为视神经原发性挫伤性坏死和继发性缺血性坏死，前者伤后即刻失明，预后极差，后者伤后可有一定视力，继而迟发性视力下降或失明，若能及时处治，有望改善视力或复明。

后部ITON临床相对多见，但由于外伤初期检查眼底正常，部分患者又因颅脑复合伤后神志不清或昏迷，无法表述视功能障碍程度，其隐匿的视神经损伤易被忽视而延误最佳治疗时机。故尽快确诊，及时妥善处治非常重要。诊断标准包括：（1）头面部（尤其是前额和眼眶区）外伤后单眼或双眼视力下降。（2）受伤眼或双眼同时受伤的更严重侧眼有相对性瞳 孔 传 入 障 碍 （relative afferent pupillary defect,RAPD）。这是提示视神经受损的重要体征，尤其在早期视盘仍未变淡白，患者因头部伤无法表述时，RAPD可能是视神经受损的唯一客观证据。（3）色觉障碍。（4）视野不同程度和不同形态的缺损。（5）视觉诱发电位异常（P-VEP或F-VEP），该检查可提供视神经功能是否受损及受损程度的有价值的客观信息。（6）神经影像检查如CT和MRI等有助于及时发现视神经管是否骨折及有无管内段视神经水肿或视神经周围鞘膜内的血肿，为视神经减压术提供手术指征。

3 治疗

3.1 国际上治疗概况

围绕TON最适宜的治疗一直是近年Cochrane系统评价的热点。当前主要治疗方法可概括为：（1）不同剂量、疗程和用药方式的全身激素治疗。（2）视神经管手术减压。（3）激素联合手术治疗。（4）仅观察（即保守治疗）。但这些治疗方法各有利弊，难以共识。2005年Cochrane系统评价[7]后宣称，没有确切证据说明某种特定的手术减压方法能改善TON的视力结果，TON的最终视力取决于外伤后的首诊视力。而2013年发表的Cochrane系统评价[8]认为没有可信服的数据表明激素治疗TON比不治疗更有助于视力改善。但Peng等[9]采用鼻内窥镜视神经减压术联合大剂量皮质类固醇治疗41例儿童TON，结果治疗有效且安全。Lee等[10]先用激素静脉内冲击治疗后继则口服激素治疗24例TON，结果视力改善比保守治疗组更好。Emanuelli等[11]回顾26例TON的治疗结果，采用双中心研究评价皮质类固醇治疗和手术减压对TON的疗效。鼻内镜下视神经管减压术前均做眼科及CT或MRI的全面检查，并已行全身激素治疗。由于药物治疗反应差，又行手术切除视神经管骨壁以缓解管内段视神经周围鞘膜的压力，术中和术后无任何并发症。术后随访治疗最长41个月，结果65%的病例视力改善，尽管改善程度有限。该作者认为，TON患者在外伤8 h内应先用类固醇治疗，从药物治疗开始的12～24 h内行鼻内窥镜下视神经减压术。TON的手术技术包括颅内和颅外多种途径。虽然采用何种方法行视神经减压术主要取决于术者的专业经历、偏爱的技术和对该手术的熟练程度，但近年大多选择最小创伤面的颅外通路，如经筛蝶窦、鼻内镜下经鼻内道的，或经唇下的途径行减压术[12-13]。

有报告[14]采用大剂量皮质类固醇随机对照治疗急性外伤性脑损伤临床试验。患者伤后8 h内随机分入安慰剂组或大剂量甲泼尼龙静脉滴注组 （静滴2 g持续1 h以上，继而48 h内每小时静滴0.4 g）。最初计划纳入2万例参与试验者，但在纳入10 008例后由于中期分析提示类固醇试验组的有害作用，试验提前终止。6个月随访中试验组的死亡风险比安慰剂组明显增高（分别是25.7%和22.3%）；死亡或严重残疾的风险分别是38.1%和36.3%。该项试验提供了令人信服的证据，即类固醇不再被随意用于脑外伤患者。近年涉及该主题的Cochrane系列评价也有同样共识[15]。因此，对已证实有明显头部外伤的TON危重患者必须谨慎权衡是否需要用类固醇及用量。

给予视神经挤压伤的大鼠模型不同剂量的甲泼尼龙，并和模拟给药的对照组比较，两组的视网膜神经节细胞的存活和轴突再生无任何差别[17]。然而，早年的1项研究显示[18]类固醇可加剧神经节细胞的丧失，并且有明显的量效关系，即随药量的增加轴突数量减少。在评价动物试验的证据时虽然某些告诫是必要的，但明显超生理剂量的类固醇可能通过抑制内源性神经保护通道对神经元存活施加负作用[19]。因此，Volpe等[20]提出在确定激素治疗 TON 时，每日用甲泼尼龙最高剂量1 g静脉滴注以最少程度减轻神经毒性的风险。

3.2 国内治疗

非手术治疗在TON急性期是药物减压为主。牛建军等[21]应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，同时使用高渗剂、血管扩张剂、维生素类、神经营养药及高压氧治疗22例23只眼，总有效率47.83%。

马志中等[22]将40例TON分手术、大剂量糖皮质激素及自选非特殊疗法三组，结果激素治疗组最终视力明显好于其他两组。刘在尧等[23]报告62例无光感的TON患者分两组治疗，观察组在常规西药治疗的同时辅以中药针灸治疗，对照组仅采用西药常规治疗。治疗结果有效率分别是34.4%和30.0%，组间比较有效率差异无统计学意义；但观察组视力恢复的时间（4.1±0.8） d，明显短于对照组（5.7±1.0） d，组间差异有统计学意义（t=6.9274，P<0.05）。结论认为，非手术治疗无光感TON，部分患者有效，常规西药治疗的同时辅以中医治疗，有助于促进患者康复。而黄谦等[24]对53例无光感TON患者行鼻内镜下视神经管减压并配合综合治疗，结果术后视力不同程度恢复者占34%。王巍等[25]采用Meta分析法系统评价手术和非手术治疗对TON视力预后的影响，结论认为该项两种疗法均有一定疗效，且视力改善情况无明显差异。并提出手术治疗仍有创伤大，疗效不肯定等问题有待研究。手术治疗方面，李育平等[26]采用Meta分析法，对最终纳入12个符合标准的研究（1176例患者）结果显示，神经内镜辅助经鼻视神经管减压术治疗TON的临床疗效优于激素治疗，且该手术创伤更小、恢复快、手术时间更短、并发症更少。

赵尚峰等[27]回顾分析两年中收治的TON行经鼻内镜眶尖-视神经管减压术88例（90只眼），结果49只眼（54.4%）有效。伤后有残存视力组的患者视力恢复明显高于伤后完全失明组患者 （P<0.01），作者认为该手术是治疗TON的安全、有效的治疗方法。

刘慧茹等[28]采用Meta分析法系统评价不同手术时机行鼻内镜下视神经减压术对TON视力预后的影响。结果显示，外伤7 d内手术较外伤7 d后手术治疗TON患者，术后视力恢复较好，差异有统计学意义（P＜0.01），并提出该手术应尽早在7 d内进行。夏小平等[29]曾回顾分析40例41只眼TON患者分别行以鼻内窥镜下视神经管减压术为主的手术治疗（28例）和以药物治疗为主的非手术疗法治疗（12例）后的视力恢复情况。结果治疗前有光感～0.02视力者两组疗效差别不显著；手术组术前有光感～0.02视力者疗效显著优于术前无光感者；手术前病程7 d以内者疗效优于病程7 d以上者。结论认为对于严重的外伤性视神经压迫病变应尽早手术。手术前有无视力及病程长短是影响手术效果的重要因素，在受伤后7 d内越早手术疗效越好。

小结

由于TON可导致视力丧失的灾难性后果，及时妥善处治对挽救视力至关重要。尤其是后部ITON，在致伤面无明显组织损害，伤后意识欠清、颅脑等全身症状重，或表述能力有限的小儿患者，更应根据致伤力特点、创伤部位并结合眼科检查及影像学特点尽早确诊，在权衡不同治疗手段利弊的同时，尽快采用适宜治疗。Emanuelli等近年提出[11]，TON一旦确诊，不管影像学检查结果及最初视力损害程度，应尽快采用综合治疗，争取最大机会挽救视力。大剂量激素冲击治疗应在伤后8小时内进行，通过鼻内镜的视神经管减压术应在药物治疗的24 h内完成。这是当前国际上治疗TON的理想时间窗和主流观点。笔者参考国内外文献及程金伟等[30]提出的部分建议，结合临床实践，提出个人认识：（1）对于外伤后立即视力丧失并经大剂量糖皮质激素及甘露醇减压、抗炎3～5 d仍治疗无效，F-VEP检查波形熄灭者，应慎重考虑是否有必要行视神经管减压术；但外伤后残存部分视力并经药物治疗无改善者，应尽快安排视神经管减压术，或转诊到有条件的医院手术。（2）外伤后仍有视力，但在治疗过程中视力持续下降，尤其影像检查有视神经管骨折或管内段视神经轴突水肿或受血肿压迫，应尽早手术，最迟应在7～14 d内手术。（3）对无手术条件（包括无法转诊）的TON患者，在无全身禁忌症时，应大剂量激素和足量甘露醇，配合神经营养药物等综合治疗7～14 d。（4）急性期后或已无手术指征的TON，应中西医结合综合治疗。（5）TON晚期 （2～3个月后）， 已有明确视神经萎缩者，即使仅有眼前手动或指数视力，仍应以中药和针刺为主治疗2～4个疗程（1～2个月）。

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