益气养阴活血法治疗糖尿病干眼的理论初探

2017-01-14张玮琼严京李军接传红吴正正

中国中医眼科杂志 2017年5期

张玮琼，严京，李军，接传红 ,吴正正

糖尿病是一组由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]，是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者[2]。至少73.6%的糖尿病患者可出现眼部症状[3]，其中以眼干、视力模糊、畏光、眼部灼烧感、异物感等为主要症状的干眼是在糖尿病患者中高发的一种眼表疾病，其患病率为51%[4]。

1 干眼的病因病机分析

干眼属中医学“燥症”，可将其归为“白涩症”“神水将枯”等范畴，是因“阴虚津亏，目失所养”所致。中医眼科学[5]认为其病因病机是：暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热未清，隐伏脾肺之络；或肺阴不足，目失濡润；或饮食不节，偏嗜烟酒辛辣之品，致使脾胃蕴积湿热，气机不畅，目窍失养；或肝肾不足，阴血亏虚，目失濡养；或气血不足，不能濡养于目。

津液的生成及输布与五脏六腑关系密切。肝藏血，开窍于目，泪为肝之液；肾生脑髓，目系属脑，肾主津液，肾为水之下源；脾主运化，输布精气，上贯于目；肺为气主，气和目明，肺为水之上源；心主藏神，目为心使[6]。《内经》曰：“肝受血而能视”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”“五脏化液……肝为泪”。肝主疏泄，条畅气机，推动气血津液运行，而目为肝之窍，肝气直接通达于目。肾主藏精，滋养瞳神，参与泪液的化生；肾为水火之脏，寓真阴真阳，是人体阴平阳秘的根本。《审视瑶函·目为至宝论》指出：“真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾……而后及乎瞳神也。”五脏六腑的津液在肾的调节下，不断输送至目，成为目外润泽之水和目内充养之液。初培莲等[7]认为肝肾阴虚则目不得润，肝气郁滞则肝血不得上荣于目，郁久生热，热灼津液。李东垣《兰室密藏》：“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目”。张风梅，孙明星等[8]提出脾胃气虚，运化失职，气机不利，气血津液运行不畅，目及周围脉络失于濡养，方用益气聪明汤，能够提高泪膜质量及泪液分泌量。《审视瑶函》：“白涩症……其病不肿不赤，只是涩痛，乃气分隐伏之火，脾肺络湿热，秋天多患此。”肺主宣降水液，水液上呈于目则滋润目珠。肺阴不足，则虚火上炎，灼伤津液，治以宣肺健脾，养阴清热泻伏火。《太平圣惠方》[9]中的眼涩痛诸方，认为本病当从心肝论治，该书有云:“若悲哀内动，液道开而注下。其液枯竭则目涩痛。”提出本病主要辨证为肝心风热、上焦积热等。

2 糖尿病干眼的中医病因病机特点

糖尿病属于中医学的“消渴病”，是由先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节、情志不遂或劳欲过度所致。病位主要在肺、脾、胃、肾。基本病机为：阴虚为本，燥热为标。干眼是消渴患者常见的的眼表疾病之一，其病机应与消渴有一定相关性。临床研究证实，糖尿病干眼的病机以气阴两虚夹瘀型最常见[10]。

2.1 正气不足，脏腑亏虚为本

《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《灵枢·本脏》曰：“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则苦病消瘅易伤”，“肝、脾、肾脆则善病消瘅易伤”，《临证指南·三消》曰：“三消一证，……，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。《济生方》记载：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度……，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛热，五脏干燥，由是利生焉。”《太平圣惠方》记载，“夫五脏六腑，皆有津液也，若五脏因虚而生热者，热气在内，则津液竭少，故为渴也，”又“斯竭五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也”。脏腑亏虚是糖尿病干眼发病的重要原因。五脏虚弱是发生消渴的基本前提，多为先天禀赋不足，脏腑功能减退，津液化生乏源所致[11]。五脏亏虚，虚火内生；气虚固摄失司，水谷精微不能正常输布全身。

2.2 气血不畅，瘀血阻络为标

消渴病最初以燥热伤津为主，渐致阴精不足，病久则阴伤及气、阴损及阳，出现气阴两虚及阴阳两虚之证，脏腑功能与实质受损，气血循环运行不畅，病理产物随之产生[11]。

热邪形成，伤阴耗气：阴伤则脏腑乏源，使气更伤；气伤则气化推动脏腑无力，精微物质不能充分利用，使阴更亏。阴虚生内热，蕴热伤阴耗气，

气机不畅，瘀血内阻：血瘀贯穿糖尿病的发生发展全过程，且热灼阴亏、气虚、气滞、阳虚寒凝及久病均可形成瘀血。内外杂因，气机失畅，水谷精微不能升清则为湿浊，津液不布成为痰凝。这些病理产物阻滞气机，邪气难去，火热更甚，脏腑重伤，气阴两伤损及阳气，最终导致多种并发症的发生。《诸病源候论》亦云“利多不得润养五脏，脏衰则生诸病”。干眼属中医学“燥证”，是消渴病患者常见的眼表疾病之一，所以糖尿病干眼的证型与糖尿病一致。《太平圣惠方·眼内障论》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”人体视功能的正常与否，有赖于精气血的充养。消渴日久，津液亏耗，液去津伤则目窍失养，双目干涩，白睛表面不莹润，黑睛黯淡失泽，甚则目珠转动涩滞不利[12]。

水精不布，经络不通：《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻门》曰：“诸脉者皆属于目”，《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也”。人体经络气血皆上集于目而走空窍，其精微阳气上注于目而使目能明视万物；反之，经络失调，也多反映于目。《灵枢·经脉》阐述的十二经脉病变，几乎都有目病表现。因此本病是消渴病后期脏腑俱损，阴阳两伤，气血津液运行不畅，脉络瘀滞所致。

中医学认为糖尿病基本病机以阴虚为本，燥热为标，消渴日久，气阴两虚，甚则阴阳俱虚，其中脏腑亏虚为本。蕴热内生，伤阴耗气，瘀血内阻，气机不畅，水精不布，发为本病。阴虚生热，灼血为瘀，瘀阻经络，阳气不足，无力鼓动血脉而血行不畅。故我们认为老年型糖尿病干眼其发病主要为气阴两虚，气血不畅，瘀血阻络，气阴两虚为本，瘀血阻络为标。

3 益气养阴活血法治疗糖尿病性干眼

3.1 益气养阴，协调阴阳

糖尿病干眼是以阴虚为本。心藏神，心气不足，运血无力，精神疲倦，心阴亏损，虚热内生，热扰心神，神不守舍而夜寐不实；肺主宣降，肺气耗伤，不能宣发肺气于肌表，腠理不密，卫表不固，可见自汗；肝藏血，肾藏精，精血同源，终致肝肾阴虚，而见腰膝酸软；阴虚生内热，可见五心烦热、口干舌燥等症状。气虚无力行血而血瘀；脏器虚弱，运行乏力而气机阻滞，气机不利，脉气不舒，血行不畅，故在治疗上当益气养阴，协调阴阳。治宜滋阴潜阳，用甘寒滋润之品，如黄芪、生地黄、麦冬等。

3.2 活血化瘀，通畅脉络

血瘀是糖尿病干眼的主要病理产物。临床常见肌肤甲错，毛发不荣，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，舌下络脉曲张等症，用药以活血化瘀，通畅脉络为主，如丹参、益母草等。

3.3 益气养阴活血方的组方分析

基于前述“气阴两虚，目络瘀阻”病机的认识，我们拟定益气养阴活血方治疗糖尿病干眼。该方以增液汤联合交泰丸为主方，由黄芪、密蒙花、益母草、玄参、麦冬、生地黄、丹参、黄连、肉桂等组成。方中黄芪性甘微温，补气生津，健脾升阳，对脾虚不能布津之消渴，能补气生津，对血糖具有双向调节作用。密蒙花性甘微寒，明目退翳，“主青盲肤翳”，既能清肝泻火，又能养肝明目，与黄芪相配，助其升阳，药达病所，使下焦肝肾之精血升腾，耳目聪明，二者共为君药。生地黄性寒，味甘苦，既能清热养阴，又能生津润目，地黄主要有效成分梓醇，具有降血糖作用；玄参苦咸而凉，滋阴润燥，启肾中之水，壮水制火；麦冬滋肺胃之阴，为能补能润能通之品[13]。三者组成增液汤，养阴增液，滋阴润燥，共为臣药，且与黄芪相合，使阳升而阴应，气血津液生化有源。佐药益母草活血祛瘀，调经消水，“行血而不伤新血”，丹参活血调经，祛瘀通络而不伤正，二者共用，去瘀血，使目络得养。肉桂温肾阳以助肾水气化，上济心火，又能温通血脉散气滞血凝，黄连泻心火以挫热势，且制肉桂辛热伤阴之弊，肾阳足则气化行而水津升，二者清补兼施，水火相济，心肾相交，且二者均有降血糖的功效。全方着眼于肝脾肾三脏，补气滋阴，活血化瘀，通补兼施，补而不滞，以期恢复阴平阳秘的动态平衡。

现代研究[14]发现增液汤能够明显促进胰岛β细胞分泌胰岛素，改善正常小鼠和糖尿病小鼠的糖耐量，并且认为其作用机制可能与磺酰脲类降糖药不同。交泰丸中黄连及其有效成分小檗碱具有降低血糖的作用[15]。肉桂也可降低血糖、改善胰岛素抵抗和改变体内脂肪分布[16]。邹欣等[17]证实了交泰丸、二甲双胍均可有效减少胰腺三酰甘油（TG）含量，从而减轻胰岛细胞的凋亡。实验研究表明交泰丸通过抑制大鼠视网膜血管周细胞中核转录因子κB的激活或阻断其表达，从而保护周细胞免于凋亡，阻止糖尿病视网膜病变的形成与发展[18]。黄芪也可改善糖尿病大鼠的胰岛素敏感性[19]。