《金匮要略》妇人脏躁探析

2017-01-14董晓峰王中华周语平

中医研究 2017年3期

关键词：金匮要略人民卫生出版社医家

董晓峰，张超，王中华，周语平，刘涛

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000； 2.山东中医药大学护理学院，山东济南 250014)

·学术探讨·

《金匮要略》妇人脏躁探析

董晓峰1，张超1，王中华2，周语平1，刘涛1

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000； 2.山东中医药大学护理学院，山东济南 250014)

脏躁病一词源于东汉张仲景所著《金匮要略》，因原文对其陈述仅涉及症状与方药，故后世医家对脏躁的病因病机及“脏躁”之名的争议颇多。笔者在总结前人经验的基础上试从“脏躁”病名及其诊治两方面进行探析，以期能对临床实践有所帮助。

脏躁/中医药疗法；甘麦大枣汤/治疗应用；《金匮要略》

脏躁一词首见于东汉张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[1]，原文为：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”由于原文中仅仅阐述了脏躁病的症状以及主方，未对其病因病机进行阐述，致使后来医家对脏躁病的病因病机认识上仁者见仁，智者见智。近年来，由于生活节奏的加快，压力的增大致使脏躁病的发病率逐渐上升，严重影响了患者的生活质量。笔者认为对于脏躁病的学习和探讨是很有必要的，现从“脏躁”病名、病因病机、诊治等方面进行探讨。

1 “脏躁”病名的探析

历代医家对于脏躁病名的争议无外乎两方面，一者探讨“脏躁”之“脏”究竟为何脏；一者探讨其病名应为“脏躁”抑或是“脏燥”。此两者历代医家争议不休，尚未有统一的论述。

1.1 脏躁之“脏”的探析

后世医家对于脏躁之“脏”的探讨大致分为以下几种：①以吴谦等医家为代表，认为“脏”为心脏。《医宗金鉴·卷二十三》[2]中提到：“脏，心脏也，心静则神藏。若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。”认为脏躁的病因主要为七情过极而致心神失养，并累及肝脏。②以尤在泾等医家为代表，认为“脏”应为子脏，正如其在《金匮要略心典》[3]中所云：“脏躁，沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也。”③以陈修园等医家为代表，认为脏并非单指某脏，而是泛指五脏而言。正如其在《金匮要略浅注》[4]中所云：“妇人脏躁，脏属阴，阴虚而火乘之为躁，不必拘于何脏。”此外亦有医家认为“脏躁”之“脏”应为肺脏。现代多数医家较为认同第3种观点。笔者认为：脏躁之脏，应如吴谦所言，为心脏。就上述其余两种观点而言，与经典所论及临床表现均有不同程度的出入。首先就脏为子脏而言，虽然说脏躁之前冠有妇人脏躁之名，然脏躁亦有男性发病。正如近代医家陆渊雷所说：“然患此疾者，虽妇人为多，男人也往往而有之，不尽是子宫病明矣。”且《素问·五脏别论篇》[5]中有提到：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”仲景立法之严，世人所共知，如若脏躁之脏应为子宫而言，仲景则当立为腑躁更为贴切，何故称之为“脏躁”。其次就脏泛指五脏而言，多数医家依据《灵枢·卫气篇》[6]所论：“五藏者，所以藏精神魂魄者也。”亦或是依据《灵枢·本神篇》[6]所论：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”根据五志与五脏的关系，认为脏躁之脏应泛指五脏而言，五脏虚衰皆可引起脏躁。然笔者认为：此处有断章取义之嫌。《灵枢·本神篇》[6]的原文中的论述为：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五藏不安；实则腹胀经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气；实则喘喝胸盈仰息。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。”从原文中所论，虽五志藏于五脏，然《金匮要略》妇人脏躁条所论症状仅与“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”有直接关联。且《灵枢·卫气篇》[6]言：“神生于五藏，舍于五藏，主导于心。”就其方药而言，后世治疗脏躁多以甘麦大枣汤为宗，而就其方证分析来看，甘麦大枣汤并非五脏均补的大补之剂。《黄帝内经太素·调食篇》[7]云：“心病者，宜食麦。”《素问·脏气法时论》[5]有云：“肝苦急，急食甘以缓之。”此从侧面验证了吴谦等医家的观点。亦如《类经》[8]所云：“由此言之，是情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”综上所述，笔者认为“脏躁”之“脏”应作心脏讲。

1.2 “脏躁”之“躁”的探析

历代医家对脏躁之“躁”的探讨分为以下2种观点：一者认为脏躁病名应为“脏躁”，躁作躁扰不宁讲；一者认为脏躁病名应为“脏燥”，以提示其病邪应为阳邪，为耗伤阴血所论。笔者认为脏躁之躁应作“躁”讲。持“脏燥”解，后人多认为其病邪当属阳性，有耗液伤阴的特性。然后世亦有医家认为痰湿与寒湿亦可形成本症。如周庆教授[9]在门诊遇到很多辨证属下焦寒湿证型的脏躁病，用甘麦大枣汤合温胆汤配合火针脐周八穴取得了良好的疗效；李振华[10]亦以理气、化痰、清心为法，在温胆汤合涤痰汤的基础上化裁创制出“清心豁痰汤”治疗本病，收效甚佳。此外，治疗脏躁病的主方甘麦大枣汤为平补和缓之剂，并无明显的滋阴清热之能。而“脏躁”之“躁”则更能体现其“心神失养，躁扰不宁”的临床特点。故笔者认为脏躁应作“脏躁”讲。

2 脏躁病的临床诊治

临床上脏躁病多发于中青年女性，尤其好发于围绝经期的女性。患者多精神抑郁，躁扰不宁，喜怒无常，欠伸频作，神情恍惚不定。由于脏躁病多发生于女性特殊生理时期，故临床表现往往较为复杂，从而造成本病临床治疗方法的多样性。

2.1 脏躁病的不同治疗方法

历代医家对于脏躁病的治疗可总结为以下3种：①以甘麦大枣汤为主进行化裁。如《临证指南医案·惊》[11]记载：清代著名医家叶天生曾用甘麦大枣汤加人参、附身、枣仁、生龙骨、石菖蒲治疗脏躁阳浮者。周明道[12]认为脏躁的病因不外情志失调，肝脾失和、营血亏虚、内火燔炽而致心神不宁，故在甘麦大枣汤基础上加甘松、陈皮，拟甘麦枣陈汤为基础方，随症加减，临床应用颇为应手。②以甘麦大枣汤为基础合方进行化裁。如民国著名医家恽铁樵认为甘麦大枣汤宜合柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤、泻心汤，此才是脏躁治本的方法。王飞儿[13]根据本病的临床表现以甘麦大枣汤合小柴胡汤治疗脏躁，亦颇具疗效。③以其他方剂治疗。如陈耀章[14]认为本病盖由七情所伤、肝郁及脾所致，以清心解郁汤治疗脏躁50例，有效率占92%。此外亦有报道表明针灸治疗本病疗效可靠。

2.2 甘麦大枣汤治疗脏躁

甘麦大枣汤出自《金匮要略》，后世医家治疗脏躁多以此方为宗，如《金匮方歌括》[15]有云：“此方治脏躁大法也。”原书中的用量及煎服方法如下：“甘草三两，小麦一升，大枣十枚，上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。”方中以小麦为君，养心气，安心神，且平肝气；臣以甘草、大枣，和中缓急，益脾养血，以滋心血生化之源，且合《黄帝内经》中“肝苦急，急食甘以缓之”的论述。然临床上，多有医家使用本方而未能收获理想疗效，笔者认为本方的使用中除需准确的辨证论治外，尚且需要以下几点：①用药方面。柴瑞霭[16]认为：方中甘草，应为生甘草，即原方甘草后没有明确注“炙”的均为生甘草。此外，小麦宜用天然、完整未去皮的小麦。②临床辨证加减配伍方面。因为本病多与情志有关，且病久易兼见瘀、火、痰、郁等病理表现，所以临床应用时忌按图索骥、生搬硬套，应在原方的基础上适当的加减变化为宜。③本病一般病程较长，且易反复发作，故应缓缓图之为宜，且在症状消失后亦应观其脉证，随证治之，以巩固疗效预防其反复。

3 讨论

随着现在生活节奏的加快，脏躁病的发病率也呈上升趋势，笔者认为其发病率不断上升的原因有以下几点：①现代生活节奏的加快，致使很多女性不得不投入工作之中，致使女性不仅要承担家庭生活中的责任，还要承担相当一部分来源于社会的压力和责任，加上难以找到有效的心理疏导途径从而致使相当一部分女性发生郁症，甚至脏躁。②随着网络的普及，平时接触的信息量早已超出了需求量，正所谓“五色令人目盲，五音令人耳聋”，也常常无法达到《素问·上古天真论篇》[4]所提“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”的境界，以致精神不能内守而使精气神在不经意间耗散而不自知。此亦为本病发病率不断上升的主要原因。③随着工作体制的改变，现代人们很少做到“起居有常，不妄作劳”。《素问·五脏生成篇》[4]有云“故人卧则血归于肝”，亦云“诸血者皆属于心”，而现代人们睡眠时间的推移致使肝脏无法涵养阴血，神无所归，心神暗耗从而引发脏躁。

[1]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3]尤怡.金匮要略心典[M].太原：山西科学技术出版社，2008.

[4]周仲英，于文明.中医古籍珍本集成[M].长沙：湖南科学技术出版社，2013：464-465.

[5]田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[6]田代华.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[7]杨上善.黄帝内经太素[M]. 北京：中医古籍出版社，2016：14.

[8]张景岳.类经[M].北京：中国医药科技出版社，2011：254-255.

[9]张亚美，刘旭强.周庆教授治疗寒湿型脏躁的经验[J]. 福建中医药，2016，47(3)：30.

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[11]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：362.

[12]周明道.脏躁证治[J].浙江中医学院学报，1985，9(1)：16-18.