许公平主任医师治疗糖尿病周围神经病变的经验

许馨予，徐坦，许公平(指导)

(乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

许公平主任医师治疗糖尿病周围神经病变的经验

许馨予，徐坦，许公平(指导)

(乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

通过文献回顾方法总结名老中医许公平治疗糖尿病周围神经病变的临床经验，发现许公平治疗本病具有以下几个特点：①常从气虚血瘀、阴虚血瘀、湿瘀阻络3种证型着手，采用内服中药加其独创的渴必络1号方、渴必络2号方足浴的治疗方法，内外并举、双管齐下；②秉承中医“不治已病治未病”的思想，注重早期干预和宣传教育；③治疗时紧紧抓住“活血化瘀”这一主线不放松，重视“活血化瘀”的主导地位。希冀本文为继承和发扬许公平学术思想和临床经验的后学者提供参考。

糖尿病周围神经病变；中医药疗法;许公平；名医经验

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，根据文献报道，60%～90%的糖尿病患者有不同程度的周围神经损害，本病可导致肢体的疼痛、麻木、感觉异常，甚至肌肉萎缩等，严重影响患者的生活和生存质量，是糖尿病致残的重要原因之一[1-2]。许公平主任医师是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目——许公平全国名老中医传承工作室专家，国家级重点专科糖尿病科学科带头人。从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作40年，擅长辨病辨证相结合治疗各种外感、内伤疾病及疑难杂症，尤其在内分泌疾病、糖尿病及其并发症等领域经验丰富。笔者有幸随诊多年，现通过文献回顾方法将其治疗糖尿病周围神经病变的经验整理介绍如下。

1 对病因病机的认识

糖尿病周围神经病变，中医古籍虽无该病病名，但根据临床表现可归属于中医“痹证”“痿证”“血痹”“不仁”“麻木”“痿躄”等范畴[3-5]，目前其中医规范病名为“消渴筋痹”或“消渴病痹证”。《中藏经》记载痹病:“或痛，或痒，或麻，或急，或缓而不能收持，或拳而不能舒张，或行立艰难……或上不通于下，或下不通于上，或大腑闭塞，或左右手疼痛……种种诸症，皆出于痹也。”《丹溪心法》载消渴：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼。”消渴病或因饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，化燥伤津；或因情志失调，气机郁滞，进而化火；或因劳欲过度，损耗阴精，致阴虚火旺。许师认为，以上病因均可导致阴津耗伤，燥热偏盛，发为消渴。消渴日久，或肺失通调，或脾不能散精化气，或肾与膀胱失于气化，水液代谢失调，聚湿为痰。另外，消渴病阴虚内热，耗津灼液，可致瘀血内阻。血瘀、痰湿又可相互转化，痰湿、血瘀既成，则阻碍气血正常运行，络脉细而气血运行较缓，终致痰瘀交阻，络道闭塞，形成痹证。本病临床以肢端发凉、麻木、疼痛甚至肌肉萎缩为主要临床表现。该病早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤[6-7]。

许师认为，本病大多属本虚标实证，病机以气阴亏虚为本，痰瘀阻络为标，阴虚是本病发病的关键，气虚是迁延不愈的症结，血瘀是造成本病的主要原因，痰湿是不可忽视的致病因素，病位在肢体络脉。

2 诊疗经验

2.1 辨证分型

通过长期的临床经验积累,许师认为糖尿病周围神经病变当以气阴两虚为本,痰瘀阻络为标,并且瘀血作为病理产物始终贯穿糖尿病周围神经病变的整个过程。临证首先需辨别虚实，实证起病急，病程短，指端或足趾麻木、疼痛明显，感觉异常，活动不利；虚证发病缓，病程长，局部疼痛轻微，四肢指(趾)端麻木、蚁走感、震颤、拘挛、小腿抽筋，常有反复发作史。许师认为，本病病情错综复杂，单纯实证或纯虚证少见，多虚实夹杂或兼有其他症状。因此，临床治疗中应审因度势，因证变法，不可拘泥于理论。许师辨治消渴病痹证常从气虚血瘀、阴虚血瘀、湿瘀阻络3种证型着手。

2.1.1 气虚血瘀型

证见手足麻木、四肢冷痛，蚁走感，夜间加重，少气懒言，神疲倦怠，舌质淡暗，或瘀斑，苔薄白，脉涩。治则补气化瘀，方选补阳还五汤加减。处方：黄芪30 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，桃仁6 g，红花6 g，地龙9 g。若四肢冷痛，形寒肢冷者，加制附片10 g，细辛3 g，桂枝12 g；若伴腰膝酸软，下肢乏力者，加狗脊15 g，木瓜15 g，补骨脂10 g。

2.1.2 阴虚血瘀型

证见手足麻木、灼热疼痛，腿足挛急，小腿抽搐或痿软无力，五心烦热，腰膝酸软，口咽干燥，舌质红，少苔，脉细涩。治则养阴化瘀，方选二至丸合四物汤加减。处方：女贞子10 g，墨旱莲9 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄12 g，赤芍10 g，红花6 g，牛膝10 g，甘草6 g。若阴虚内热较盛，偏内热者，加知母10 g，黄柏10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g；偏阴虚者，加麦冬6 g，五味子10 g，石斛6 g。若血瘀盛者，加路路通15 g，鬼箭羽10 g，三七粉10 g。

2.1.3 湿瘀阻络型

证见手足麻木、周身困重，下肢肿胀疼痛，肤色紫暗，胸闷腹胀，午后加重，舌质淡暗，或瘀斑，苔白或厚腻，脉滑。治则除湿化瘀，方选加味苍柏散加减。处方：苍术10 g，白术10 g，黄柏10 g，防己10 g，薏苡仁30 g，海桐皮10 g，牛膝15 g，槟榔10 g，木瓜10 g，羌活10 g，独活10 g，当归10 g，川芎9 g，赤芍9 g。若下肢肿胀较甚，加猪苓10 g，五加皮10 g，冬瓜皮30 g；若瘀血较重，加水蛭6 g，红花9 g，鸡血藤10 g。

2.2 中药熏洗治疗

注重内外合治，双管齐下，在内服中药的同时，常常配合应用其独创的渴必络1号方和2号方，通过中药足浴使药物有效成分通过皮肤腠理及毛细血管吸收，使气血经络畅通，改善循环。若有四肢不温的患者，则必加入花椒以辛散透达。

2.2.1 渴必络1号方

红花10 g，川芎9 g，当归20 g，木瓜9 g，络石藤12 g，苏木10 g，骨碎补10 g，制川乌5 g，制草乌5 g，牛膝9 g，鸡血藤20 g，伸筋草20 g ，花椒10 g。此方适用于气虚寒凝血瘀型。多见于双下肢麻木疼痛、夜间痛甚、四肢不温、肢体无力、不能久站的患者。

2.2.2 渴必络2号方

红花10 g，川芎9 g，当归20 g，赤芍10 g，地龙9 g，路路通10 g，秦艽15 g，海桐皮15 g，络石藤30 g，钩藤30 g，白蒺藜15 g，何首乌10 g。此方适用于阴虚湿瘀互结型。多见于双下肢肿胀疼痛，肢端麻木、拘挛、震颤、抽筋的患者。

2.3 注重早期干预和宣传教育

糖尿病周围神经病变的发病缓慢而隐匿，有些患者出现的症状相对较晚，一大部分患者是住院时通过检查肌电图显示周围神经传导速度减慢，或做膀胱B超显示膀胱残余尿量增多而发现和诊断的。许公平主任治疗此病，秉承中医“不治已病治未病”的思想，注重早期干预和宣传教育。因为早期发现较难，但治疗相对容易而可逆，发展到后期就成为顽固而难治性的神经损伤，所以在门诊上告诉患者坚持每天温水泡脚，自我体验双下肢有无感觉减退，并辨证予以中药口服扶正祛邪，极早清除“痰湿”“瘀血”等病理产物，预防消渴病痹证的发生。

2.4 重视活血化瘀治疗的主导地位

血瘀既是糖尿病周围神经病变的病理产物，又是该病的主要致病病因，血瘀症状贯穿糖尿病周围神经病变的整个过程中。不难发现，许师在治疗糖尿病周围神经病变时，组方药物里面均包含有四物汤的成分。此外，他还常常选用桃仁、红花、牛膝、三七粉、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤、苏木等活血之品以加强活血化瘀力度。大量临证经验已证实，活血类药物可替代西医治疗中的改善循环措施和营养神经治疗[8]。

3 病案举例

周某某,女，60岁，2014年4月25日初诊。糖尿病病史12年，主诉双下肢麻木、发凉、疼痛，足踝部略浮肿，自感疲乏无力，口干多饮，舌质淡暗，苔白腻，脉沉滑。查空腹血糖7.3 mmol/L，肌电图：双下肢神经传导速度减慢，符合糖尿病周围神经病变。西医诊断：2型糖尿病并周围神经病变。中医诊断：消渴病痹证。证属湿瘀阻络，治则除湿化瘀，方选加味苍柏散加减：苍术10 g，白术10 g，防己10 g，薏苡仁30 g，海桐皮10 g，牛膝15 g，槟榔10 g，木瓜10 g，羌活10 g，独活10 g，当归10 g，川芎9 g，赤芍9 g，片姜黄10 g，威灵仙15 g。另加中药渴必络1号方熏洗足浴治疗。因患者家住外地，来往不便，故此次就诊予开具一个月中药。治疗一个月后，患者来此探亲小住，复诊时见双下肢已无麻木疼痛，足踝部按压无浮肿，略感小腿及足底发凉，舌苔全消，予原方加制附片10 g，桂枝12 g以温通经脉，7剂。2014年6月5日再诊，诸症好转，嘱患者按首诊原方继续服用2周以巩固疗效。门诊随访两年至今，上述诸症未复发。

按：方中苍术、白术、薏苡仁祛湿健脾，当归、川芎、赤芍活血调血，羌活、独活利关节、散风湿；海桐皮、威灵仙祛风湿、通络止痛；防己、木瓜酸温化湿行水；槟榔辛苦性温，沉重性坠，直达下焦，降浊泄壅；姜黄破血行气，通经止痛；牛膝活血化瘀，引诸药下行，药达病所。根据叶天士“络以辛为泄”的著名论点，足浴方中加花椒，辛香通络，并走窜引经，引诸药达到络病之所，并能制约入血药物凝固之弊端，能温中散寒除湿，解郁，止痛，《药性论》说，花椒能“治恶风遍身四肢顽痹，口齿浮肿摇动”。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，故方中加入藤类活血通络药物，如鸡血藤、络石藤等。诸药内外合用，使局部寒、湿、瘀等浊邪尽散，气血通畅，脉络得以畅通，凉麻疼痛等症自然缓解。

[1] 潘长玉.神经节脂治疗糖尿病神经病变的基础与临床[J].中华内分泌代谢杂志，1995,11(1):40-42.

[2] 徐洪涛，王冰梅，马晓静，等.补肝肾化瘀络法治疗糖尿病周围神经病变的临床观察[J].中医药信息，2013,30(4):99-100.

[3] 李崖雪,闫建华,王丰,等.针刺六经原穴(阴经输穴)治疗糖尿病周围神经病变患者的临床疗效观察[J].中医药学报，2015,43(5)：24-26.

[4] 张宏颖,苏海玉,王永锟,等.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效及神经传导速度的影响[J].中医药学报,2016,44(3):102-104.

[5] 赵丽,何辉.当归四逆汤联合中药足浴对糖尿病周围神经病变的效果研究[J].中医药学报，2015,43(5)：102-104.

[6] 范冠杰.糖尿病[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006:357.

[7] 蔡永敏，杨辰华，王振华.糖尿病临床诊疗学[M].上海：第二军医大学出版社，2006：315.

[8] 范冠杰，邓兆智.内分泌科专病与风湿病中医临床诊治[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013:65-66.

Experiences of XU Gong-ping in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

XU Xin-yu, XU Tan, XU Gong-ping

(UrumqiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Urumqi830000,China)

This research summed up the Chinese medical treatments for diabetic peripheral from XU Gong-ping, whose clinical experiences were concluded as follows: 1.The syndromes commonly seen wereqideficiency and blood stasis, yin deficiency and blood stasis, and stagnation of phlegm and blood stasis. Kebiluo No.1 and No. 2 formula were applied for foot care. 2. Early intervention was advocated by the thought of preventive treatment. 3.The treating method of activate blood to remove stasis was the focus. This research may provide references for the academic thoughts of XU Gong-ping.

Diabetic peripheral neuropathy; TCM therapy; XU Gong-ping; Famous doctor’s experience

2016-07-07

2016-12-09

国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函(2012)149号)；国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)建设项目(31J2X1L123K109)

许馨予(1981-)，女，主治医师,研究方向：内分泌及代谢疾病。

R587.1;R255.4

A

1002-2392(2017)03-0093-03