升主动脉瘤外科治疗进展

2017-01-14蔡腾广王思竣蔡成良

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2017年19期

沈纵，蔡腾广，王思竣，蔡成良*

（1. 海军军医大学（第二军医大学）学员旅学员十队，上海 200433；2. 海军军医大学（第二军医大学）学员旅学员九队，上海 200433；3.武警后勤学院学员二旅，天津 300309；4.海军军医大学（第二军医大学）长海医院胸心外科，上海 200433）

升主动脉瘤外科治疗进展

沈纵1，蔡腾广2，王思竣3，蔡成良4*

本文对当前升主动脉瘤外科治疗进展进行了比较深入的分析研究，详尽的介绍了各种外科手术的治疗效果，对从事升主动脉瘤外科治疗的研究人员具有一定的借鉴意义。

升主动脉瘤；外科手术；治疗

升主动脉瘤是一种危险性非常高的胸主动脉疾病，一直以来严重的威胁着人们的身体健康。当前，针对胸主动脉瘤最有效的治疗手段就是外科手术，虽然通过手术能够对其进行有效的切除，但是手术后的恢复阶段可能会出现各类并发症，进而影响到患者的身体恢复，当术后出现严重的并发症时，会导致患者的死亡[1]。随着科学技术的不断发展，外科手术对升主动脉的治疗效果也逐渐提高，升主动脉瘤外科手术的治疗水平获得了不小的提升，但是仍旧存在不小的问题，如何进一步提高外科手术对胸主动脉瘤的治疗效果，是每一位心血管外科医生需要进行深入思考的问题。

1 开放手术

目前，外科开放手术是治疗升主动脉瘤最有效的方法，在治疗经验丰富的治疗中心能够将主动脉根部及主动脉置换手术的死亡风险率控制在5%以下，将单纯的主动脉置换手术死亡风险率控制在2%～3%范围内，开放手术在升主动脉瘤的治疗上，被认为是治疗效果可靠、手术风险低的治疗方法。当前开放手术的手术方式主要有：Bentall、Cabrol、Wheat、David、主动脉瓣置换加升主动脉成形术等。在手术方式的选择上，要充分考虑升主动脉瘤的形态学因素、是否累及窦部或弓部、合并的主动脉瓣病变类型等多种因素，进而优选适宜的手术方式，从而确保升主动脉瘤良好的手术治疗效果。

1.1 Bentall手术

Bentall手术，即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术，主要对于主动脉根部明显扩张瘤变、双侧冠脉开口明显移位、主动脉瓣无法成形等的患者具有良好的治疗效果。其手术方法为：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人造血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8～1 cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人造血管与升主动脉远端吻合。超声观察要点：主动脉瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。

因其具有良好的临床效果，有助于患者的术后恢复，Bentall手术被认为是外科治疗主动脉根部瘤合并、主动脉关闭不全的标准术式。据有关部门的不完全统计，通过Bentall手术进行治疗的患者，其术后死亡率仅有2.6%，5年后的死亡率为4.2%，10年后的死亡率为10.4%，由此可见，该手术对升主动脉瘤的治疗具有良好的效果。但是该手术的操作比较复杂，这就对外科医生的专业水平提出了非常高的要求。如果处理不好，患者术后就可能出现恶性出血、晚期冠脉吻合处及主动脉远端吻合口假性动脉瘤形成等并发症，对患者的术后康复造成严重的威胁，需要对患者进行二次手术消除并发症带来的不良影响。

针对Bentall手术的缺点，很多的研究者对经典的Bentall手术进行了技术细节的升级改良，进而消除其缺点给手术效果造成的影响。例如，Cabrol术是对Bentall术的冠脉吻合方法进行了一定程度的改良，使用直径非常小的人造血管与冠状动脉进行良好的端端吻合，与置换升主动脉的带瓣管道进行优良的侧侧吻合，进而避免患者手术后出现的恶性出血和冠状动脉吻合口假性动脉瘤等并发症，从而确保手术具有良好的治疗效果。

1.2 Wheat手术

Wheat手术，即保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术，适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者。其手术方法为：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人造心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人造血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉。超声观察要点：主动脉瓣位人造瓣功能，是否存在瓣周漏，人造血管血流是否通畅等。

该手术不需要游离冠状动脉开口，整个手术过程的操作相对简单，能够将手术风险有效的控制在一个较小的范围内，手术后的中远期效果较好。在对马凡综合症患者进行Wheat手术时，会遗留病变的冠状动脉开口水平以下的主动脉窦壁，随着时间的延长，该处的病变组织会继续演变、扩张，最终形成动脉瘤和夹层，甚至出现破裂，会对患者的身体健康造成严重的威胁。

1.3 David手术

David手术即保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位。其手术方法为：DavidⅠ型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人造血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人造血管内，3个瓣交界向上悬吊至人造血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人造血管相应位置上；DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。David对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，此法将近心端人造血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁。超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人造血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等[3]。

David手术具有的优点如下所示：

（1）保留了患者自身的主动脉瓣，避免因置换人造脉瓣而可能出现的一系列问题；

（2）主动脉根部与人造血管的直径相当，因此，能够进行完美的连接；

（3）人造血管将主动脉环、主动脉瓣叶及主动脉窦的残余部分进行了有效的包裹，进而避免较长时间后主动脉出现扩张的现象。

2 腔内治疗

2.1 杂交手术

（1）主动脉置换杂交手术

主动脉置换杂交手术也被称为“象鼻手术”，其手术方式为，当升主动脉的病变范围扩展到主动脉弓时，采用人造血管对行升主动脉和主动脉弓进行置换，同期或者二期将覆膜支架植入降主动脉中进行腔内修复。这一手术的优势就是利用带有支架的人造血管对血管的内膜坡口进行有效的封闭，进而起到扩大真空腔的作用.但该术式仍旧存在较多的改良空间，通过在主动脉置换中引入3分支型支架、在升主动脉和主动脉弓置换过程中引入单分支型支架和弓上分支血管支架等，能够有效的提高该手术的效果。

（2）解剖外旁路杂交手术

解剖外旁路杂交手术能够有效的避免对患者进行开胸操作，能够保障患者头部的血液供应充足，进而延长了升主动脉的锚定区，从而进行支架植入对主动脉的病变处进行有效的修复。通过杂交能够有效的避免由体外循环和深低温停循环所带来的打击，并且手术对患者造成的创伤较小，术后恢复快，手术的风险较低，但是该手术的中远期效果目前尚未有明确的评价。

2.2 完全腔内修复术

完全腔内修复术主要是依靠腔内技术及器械对升主动脉病变的部位进行修复。相对于传统的开放手术，采用完全腔内修复术对升主动脉瘤进行治疗时，不需要进行体外循环，手术所造成的创伤较小，手术所需的时间短，术后出现并发症的概率小，患者生存率较高。尤其是对于身体状况较差的患者，能够将手术对患者造成的影响降到最低，进而确保手术的治疗效果。