清上温中扶下法治疗顽固性睡眠障碍的临床运用

2017-01-14韦柳艳何尉娜吴世嫦陈晓锋

中西医结合心脑血管病杂志 2017年11期

韦柳艳，何尉娜，吴世嫦，陈晓锋

韦柳艳，何尉娜，吴世嫦，陈晓锋

睡眠障碍是内科常见的临床症状之一，顽固性睡眠障碍是睡眠障碍的特殊类型。临床实践中发现相当多的顽固性睡眠障碍病人并非单纯由于肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯引起睡眠障碍，而是由于肾阳虚阴火盛所引起的寒热夹杂所致，此类病人心脉亢、肝脉亢、易心烦、易怒、但肾脉弱，手足冷，夜尿多，背寒等，采用滋阴潜阳方法效果不理想，根据中医辩证施治原则，以清上温中扶下法治疗取得较好的临床效果。

顽固性睡眠障碍；不寐；清上温中扶下法；临床运用

睡眠障碍是内科临床常见病证，属祖国医学“不寐”范畴，通常的中医观点认为，本病与心肾及脾胃有关，其发病机制为上热下寒。上热为阴盛格阳，阳虚上浮，化火化热；下寒为肾阳虚日久，阴寒内盛。临床实践中发现较多的顽固性睡眠障碍病人存在易口舌生疮、上火，心烦、易怒，畏寒怕冷，四肢不温，腰背部冷，腰膝酸痛，夜尿多等症状，运用中医四诊参合发现病人舌淡胖苔黄，脉寸浮尺沉无力，尤以肾脉弱为甚。根据传统中医观点，此类病人采用滋阴潜阳方法治疗效果不理想，根据中医辨证施治原则，施以清上温中扶下法治疗取得较好的临床效果。

中医强调整体观念及辨证论治，古代医家认为不寐的根本病机是阴阳失调，其病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。将不寐证分为虚实两类，实者多见水饮、痰火、食滞等；虚者多见心经、肝经血虚所致的虚烦不得寐等。从外邪侵袭，脾胃不和，痰滞，阴虚，体虚不足，营卫不和，心肾不交等多方面阐述不寐的病因病机。《黄帝内经》[1]指出卫气不循常道，营卫失度，阳不入阴。因此治疗上以疏通营卫为重，调和阴阳，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。现代多认为睡眠障碍多因肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯引起，而不知因肾阳虚阴火盛所引起的寒热夹杂所致。因此在临床实践中不被表象迷惑，需抓住疾病本质，准确把握阴阳辨证。通过辨证论治，准确运用清上温中扶下法，达到治本，调和阴阳。临床实践中采用清上温中扶下法治疗睡眠障碍取得较好的疗效。

睡眠障碍[2]系指睡眠质量异常或睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多、睡眠相关运动障碍等，其中以失眠常见。而顽固性睡眠是睡眠障碍的特殊类型。《内经》云：“卫气运行障碍，人阴不利”，“损卫伤阳”，而阳虚日久，阴寒内盛，阴盛格阳，阳虚上浮是顽固性睡眠障碍的重要病机。《黄帝内经·灵枢》[3]曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《景岳全书·火证》曰：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。临床实践中发现睡眠障碍病人多肾阳虚衰，气机不畅，气化无力，心火旺而不能下潜，导致虚阳失于潜藏，虚阳外越，从而引起心肾不交、水火不济。《内经》云“胃不和则卧不安”，李东垣提出的脾胃损伤，元气不足以致不寐佐证了这一观点，也为治疗不寐打开一个新思路。现代人多喜恣食生冷、暴饮暴食或是节食无度，多用苦寒药物，极易损伤脾胃和人体阳气，导致中焦不畅，脾胃运化失调，且进一步加重寒湿内盛，易虚阳外越，虚火上冲，导致头面局部症状明显，如头痛头晕、口舌生疮、面红、长痘。虚阳外易误诊为肝阳上亢或肝火上炎导致，并非实火，而是虚阳外越引起的阴火上炎。黄元御《四圣心源》[4]提出“木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热……是以厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也”。临床观察虚寒病人更易上火，表现为头痛、口舌生疮、眩晕、四肢不温等症状，呈现上热下寒，中焦不畅格局，这是引起顽固性睡眠障碍的根本原因。故采用清上温中扶下法治疗此类顽固性睡眠障碍。

1 典型病例

病人，女，55岁，教师，因反复失眠2年就诊，问诊：反复失眠、多梦、入睡困难、睡眠不深、易醒、醒后不易再入睡，伴醒后感觉疲乏，时有头晕、头痛，心烦易怒，易口腔溃疡，伴畏寒，自觉腰膝酸软，腰背部冷，小便清长，夜尿频，时有稀烂便，既往体健；触诊：四肢不温，头面部皮温高于四肢；望诊：精神差，舌淡胖苔黄；脉诊：肝、心脉偏亢，肾脉沉无力。2年来病人口服阿普唑仑片0.4 mg，睡前口服；奥氮平片10 mg口服；百乐眠胶囊4粒，每日两次。规律服药后仍时有失眠、多梦、易醒。根据病人症状、体征，四诊合参，结合中医辨证论治，可确定病人的根本病机为阳虚日久，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上浮所致。虚阳外越，阴火夹肝阳上亢，则头痛头晕；阴盛格阳，虚火上炎则易口腔溃疡。《黄帝内经》云：“阳主动”，认为肾阳为一身阳气之根，肾阳又称“真阳”“元阳”，具有温煦、推动、气化、蒸腾等功能，为各脏腑阳气之根本。明·张景岳认为肾阳为命门之火，对人体各脏腑起推动、温煦作用。肾阳虚衰，温煦功能失调，阴寒内盛，虚阳外越，不能潜藏于肾内，则畏寒，腰膝酸软，腰背部冷，小便清长，夜尿频，四肢不温。脾肾阳虚，虚火上炎，则舌淡胖、苔黄，脉沉弱为阳气不足之证。运用五脏图进行临床分析，该病人肝左升太过，中焦不畅，上热下寒，心肾不交。临证通过引心火于肾，畅中焦，扶肾阳，木生火，心火降则肝阳得降，滋肾水以涵木，当以清上温中扶下法治疗。治则：清热温寒，运脾化湿，引火归元。方药：乌梅丸加减。组方：乌梅15 g，制附子15 g，细辛10 g，炙甘草15 g，白术25 g，茯苓25 g，干姜10 g，党参15 g，黄柏10 g，黄连10 g，当归20 g。每日一剂，水煎服，3次分服，1个月为一个疗程，并建议病人停服百乐眠。本方以乌梅丸之制附子、干姜、乌梅为君，制附子温肾散寒，干姜温补脾阳，乌梅收敛虚浮之阳，三药补益先后天之火，引火归元；细辛散寒祛风，加强制附子、干姜温补功效；黄柏、黄连清热泻火为臣，以清上焦之热；白术、茯苓健脾以畅中焦；佐以党参、当归、炙甘草益气调和诸药。全方共奏清热温寒，运脾化湿，引火归元之效。病人服10剂后睡眠质量有所提高，失眠减少，入睡困难、多梦、易醒、醒后不易再入睡等症状有明显改善。坚持服药1个月后平均每日睡眠时间可达到5 h～7 h，醒后疲乏症状明显改善，建议病人停用奥氮平片。两个月后，舌苔黄明显好转，头晕、头痛，心烦易怒、腰背冷、四肢不温等症状消失，夜尿减少。阿普唑仑片0.2 mg睡前口服。以乌梅丸为基础方，随证加减，再坚持服用3个月后监测睡眠，病人睡眠质量明显改善，失眠无再发，多在30 min内入睡，夜间不易醒，多梦明显改善。嘱病人维持治疗，隔天服用一剂中药，逐渐减少阿普唑仑片剂量，服用该处方中药1年后随访，病人停服阿普唑仑半年，睡眠质量明显提高，基本无失眠，且入睡困难、多梦、易醒、醒后不易再入睡等症状消失，自觉身体状况明显提高，精神较前好转。

2 讨论

颜譔修[5]对58例围绝经期失眠的女性进行随机对照试验，经过匹兹堡睡眠治疗指数、Kupperman指数、中医症状量表评分及激素水平检测，得出结论：加味乌梅丸(乌梅、制附子、桂枝、川椒、干姜、细辛、黄连、黄柏、党参、当归，炒枣仁)改善围绝经期失眠的疗效显著，以改善睡眠潜伏期及睡眠效率更为显著，减少病人睡眠觉醒次数，延长睡眠时间及改善质量，同时能改善潮热汗出、眩晕、心悸及肌肉关节疼痛等围绝经期症状，用于治疗辨证为厥阴病的围绝经期综合征。

《金匮悬解》[6]曰：“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有热而下有湿寒，乌梅丸上清热而下温湿寒，蛔厥之神方也”；提出肾阳虚，则水不能涵木，是导致肝左升太过的原因。现代人过度消耗体力、工作压力大、生活方式不健康、喜冷饮等多种因素导致肾阳不足。肾阳虚衰，水寒木郁，水不涵木以致气机不畅，肝左升太过而失疏泄。郑钦安[7]在《医法圆通》中提出“按厥阴乃为阴经，阴极则生阳，故多见寒热错杂”、“乌梅丸专主厥阴”“乌梅丸寒热并用，故治之而愈”，为顽固性睡眠障碍病人出现寒热错杂证侯，提供治疗方药，即以乌梅丸作为基础方，以调整机体阴阳平衡为重点，结合病人病因病机，做到辨病、辨证并重，标本兼治。

西医治疗方法主要是改善生活方式、运用药物，然而西药疗效短，需长期服药，副作用大，不仅对身体危害较大，同时增加病人经济压力。中医强调整体观念及辨证论治，调整机体阴阳平衡，五脏安和。部分顽固性睡眠障碍病人，长期深受失眠折磨，精神压力大，生活质量差，甚至引起血压升高[8]等不适症状。通过中医调治，睡眠得到改善。

中医清上温中扶下法是中医辨证论治的优势及特色的充分体现。临床实践证明，清上温中扶下法治疗顽固性睡眠障碍疗效肯定。

[1] 杨永杰，龚树全.黄帝内经[M].北京：线装书局，2009：356-359.

[2] 李娟，刘凌，李梦秋，等.睡眠障碍的循证治疗[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13(5)：398-404.

[3] 张新渝，马烈光.黄帝内经·灵枢[M].成都：四川出版社集团·四川科学技术出版社，2008：546-547.

[4] 黄元御.元御医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2010：102-105.

[5] 颜譔修.加味乌梅丸治疗围绝经期失眠的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2014.

[6] 黄元御.黄元御医书全书[M].北京：人民卫生出版社，2011：1006.

[7] 郑饮安.医学三书[M].太原：山西科学技术出版社，2009：41；110.

[8] 朱伟芳，孙嘉曦.高血压病与睡眠障碍的相关性研究[J].实用医学杂志，2014，30(1)：139-142.

(本文编辑薛妮)

广西中医药大学附属瑞康医院(南宁 530000)，E-mail：zhangchi0562@163.com

信息：韦柳艳，何尉娜，吴世嫦，等.清上温中扶下法治疗顽固性睡眠障碍的临床运用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(11)：1415-1416.