核糖体型别027型高产毒艰难梭菌致感染性休克1例

程敬伟，肖盟，于淑颖，徐英春

（1．中国医学科学院/北京协和医院检验科，北京 100730；2．中国医学科学院/北京协和医学院研究生院，北京 100730）

个案报告

核糖体型别027型高产毒艰难梭菌致感染性休克1例

程敬伟1,2，肖盟1，于淑颖1,2，徐英春1

（1．中国医学科学院/北京协和医院检验科，北京 100730；2．中国医学科学院/北京协和医学院研究生院，北京 100730）

1例社区获得性肺炎患者入院后给予抗感染治疗，经头孢西丁、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星治疗24天后出现艰难梭菌感染，继而血压下降，出现感染性休克，转入ICU治疗。后经万古霉素口服治疗14天后腹泻症状逐渐缓解。本病例中分离到的艰难梭菌经核糖体分型鉴定为027型高产毒艰难梭菌，其引发的艰难梭菌感染为重症感染。

艰难梭菌；高产毒菌株；感染性休克

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是抗菌药物相关性腹泻和院内感染的主要病原体之一。艰难梭菌感染（CDI）轻者引起腹泻，严重者可引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至导致死亡。在欧洲和美国引起大规模暴发流行的菌株主要是核糖体型别027型（RT 027）高产毒艰难梭菌[1]。在中国，该型于2009年在香港首次报道，随后在大陆和台湾均有散发的报道[2-4]。本文就1例核糖体型别027型高产毒艰难梭菌感染所致感染性休克的病例进行报道。

1 临床资料

患者，男，65岁，于2017年2月11日受凉后开始出现发热，伴畏寒、干咳、头痛、全身肌肉酸痛。2月14日就诊于当地医院，体温高达38.8℃，外周血白细胞（WBC）15.83×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）82.4%，血红蛋白（HGB）110g/L，血小板（PLT）368×109/L；胸片：左肺可见片絮状模糊影，左侧肋膈角变钝。考虑肺部感染，予静脉滴注头孢西丁2g，q12h，左氧氟沙星0.6g，qd，抗感染治疗7天，患者仍有低热，最高体温37.5℃，干咳。2月20日查胸部CT显示右上肺、左肺有条片状高密度影，左肺胸腔积液。2017年2月21日就诊于我院急诊，查血常规：WBC 11.50×109/L，NEUT 71.7%，HGB 108g/L，PLT 508×109/L；肝肾功：白蛋白（Alb）33g/L，谷丙转氨酶（ALT）20 U/L，肌酐（Cre）82 μmol/L，尿素（Urea）2.24 mmol/L；超敏C-反应蛋白（hsCRP）103.05mg/L；降钙素原（PCT）阴性；甲/乙流感病毒抗原阴性；人肺炎衣原体抗体IgM、肺炎支原体抗体（Mp-Ab）阴性；隐球菌抗原阴性、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA阴性。予静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦3g，q12h，莫西沙星0.4g，每天一次抗感染治疗，棕铵止咳。患者体温偶尔降至正常，干咳稍好转，新出现咳嗽时左侧胸痛，VAS评分4分。为进一步治疗收入我院呼吸科。患者神志清醒，精神状态尚可，饮食睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。入院后完善相关检查：血常规：WBC 9.93×109/L，NEUT 65.8%，HGB 93g/L，PLT 572×109/L；肝肾功：Alb 31g/L，ALT 17 U/L，Cre 77 μmol/L；凝血：PT 15.6 s，Fbg 5.26g/L，APTT 31.5 s，D-Dimer 0.51mg/L；NT-proBNP 149 pg/mL；血脂：TC 3.63 mmol/L LDL-C 2.42 mmol/L；感染4项阴性。痰细菌涂片、培养，真菌涂片、培养，抗酸染色未见致病菌。患者社区获得性肺炎（CAP）明确，入院后继续静脉输注头孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星抗感染治疗7天，体温持续正常，咳嗽好转，复查血WBC正常，3月7日复查胸CT平扫，较外院2月20日胸部CT未见新发渗出实变影，部分渗出影较前吸收，部分转为实变条索影。静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星10天后序贯口服莫西沙星7天，3月7日停药。

患者3月8日出现发热，最高体温39.1℃，解3次稀糊便，伴阵发性下腹痛。3月9日凌晨2时血压下降，予快速补液，静脉注射亚胺培南1g、万古霉素1g，每天一次及多巴胺持续静脉泵入，血压回升欠理想。为维持循环稳定，行深静脉置管后予去甲肾上腺素泵入。监测血常规WBC逐渐升高，WBC最高至27×109/L。考虑感染性休克，3月9日转入内科ICU，继续去甲肾上腺素泵入，亚胺培南0.5g每6 h一次抗感染及补液治疗。胸腹盆CT平扫：双肺陈旧性病变，腹盆腔未见隐匿感染灶。3月10日粪便艰难梭菌毒素检测阳性，艰难梭菌感染诊断明确，予万古霉素125mg，po，qid。此后患者体温逐渐降至正常，腹泻次数减少至2次/d，腹痛缓解，血常规渐恢复正常，去甲肾上腺素逐步减停。3月13日转回呼吸科继续治疗。转入后停用亚胺培南及质子泵抑制剂，继续口服万古霉素125mg，qid，辅以肠道益生菌。患者腹泻逐渐好转，大便每天1次，黄色成形软便，无腹痛，无发热。3月23日万古霉素口服已满14天，病情平稳，同意出院。出院后继续口服甲硝唑14天，0.5g，bid。

2 讨论

出于科研目的，患者大便标本经VIDAS CDAB（法国生物梅里埃公司）检测阳性后，加做了GeneXpert（美国赛沛公司）进行菌株毒素基因检测，结果显示tcdB、二元毒素基因阳性且tcdC基因在117位存在缺失，提示该患者感染的可能为RT 027型高产毒艰难梭菌。为进一步确证，将粪便标本接种于CDIF显色培养基（法国生物梅里埃公司），35℃厌氧培养24 h，培养基上呈现典型的黑色菌落。经MALDI-TOF MS（德国布鲁克公司）鉴定为艰难梭菌，提取核酸，采用毛细管凝胶电泳技术，将该菌株与标准菌株RT 027型艰难梭菌峰图进行比对，结果显示两者峰图完全一致。因此，证实本研究菌株为RT 027型艰难梭菌。

RT 027型艰难梭菌由于毒素合成负向调控基因tcdC的缺失，导致毒素A、B大量表达，且该型菌株可以产生二元毒素，进一步增强其毒力。该型菌株对喹诺酮类、红霉素、克林霉素均高度耐药，且芽孢生成能力也高于其他型别，故其导致的艰难梭菌感染的发病率、复发率和死亡率较高[5]。RT 027型艰难梭菌为欧美等地区主要流行菌株，已经引起大规模的暴发流行。近年来，该菌株在亚洲也有散发报道。但中国目前报道的主要流行菌株是RT 017型艰难梭菌，该型不产毒素A，但耐药率较高[6-8]。中国香港、大陆和台湾也相继出现RT 027型菌株的报道，之前的研究中已发现了2例RT 027型艰难梭菌感染患者（2012－2013年），但毒素检测结果显示阴性，且两名患者均来自于门诊，无法追溯到更多的临床信息[3]。本次发现的RT 027型艰难梭菌感染，已导致患者出现感染性休克，并转入了ICU进行治疗。根据欧洲临床微生物学与感染性疾病学会（ESCMID）对艰难梭菌感染严重程度的分级，此例患者为重症感染[9]。

该患者为65岁的老年男性，因CAP入院，外院经头孢西丁、左氧氟沙星等抗菌药治疗7天后转入我院，给予头孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星治疗17天后，患者体温、血常规基本正常，影像学明显改善，肺炎症状得到有效控制。但在停药的第二天，患者出现发热，最高体温39.1℃，解3次稀糊便，伴阵发性下腹痛，继而血压下降，出现感染性休克，转入ICU进一步治疗。3天后完成艰难梭菌毒素检测，阳性结果回报后予万古霉素125mg，po，qid，疗程14天，患者腹泻逐渐好转，大便每天1次，黄色成形软便，无腹痛，无发热。艰难梭菌感染的风险因素主要为：应用广谱抗菌药，长期住院治疗，老年患者及免疫力低下等[10]。该病例大量使用了莫西沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦等肠道代谢的药物，具有较高的艰难梭菌感染风险因素。国外研究显示65岁以上患者即为高危人群，但浙江省疾病预防控制中心金大智等[7]研究者的报道显示，我国55岁以上的患者就属于风险人群。对于重症CDI，中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识推荐使用万古霉素或去甲万古霉素口服治疗，但国内目前尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管饲入[11]。

该病例报道旨在加深医务工作者对于RT 027型艰难梭菌的认识，合理使用抗菌药物，提高艰难梭菌感染的诊断和治疗能力，加强艰难梭菌流行病学监测，防止该型别在中国大规模的暴发流行。

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A Case of Septic Shock Caused by Clostridium dif fi cile of the Hypervirulent PCR-ribotype 027 Strain

Cheng Jing-wei1,2, Xiao Meng1, Yu Shu-ying1,2, Xu Ying-chun1
(1. Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2.graduate School, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

A patient with community-acquired pneumonia was hospitalized and treated with cefoxitin, levofloxacin, cefoperazone/sulbactam and moxifloxacin for 24 days. Then he suffered from Clostridium difficile infection, hypotension, septic shock and was transferred to ICU. The diarrhea symptom relived after 14 days’vancomycin therapy. The isolated Clostridium dif fi cile from the patient was identi fi ed to be hypervirulent ribotype 027 strain, and the case was categorized to be severe Clostridium dif fi cile infection.

Clostridium Dif fi cile; Hypervirulent Strain; Septic Shock

R378.8

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.09.009

2017 - 06 - 05

“协和青年科研基金资助”和“中央高校基本科研业务费专项资金资助”，项目编号：2017320028中国医学科学院医学与健康科技创新工程：重要新发突发传染病生物安全基础与防控技术研究，项目编号：2016-I2M-1-014

程敬伟，男，在读博士。研究方向：艰难梭菌感染实验室诊断和分子流行病学研究。E-mail：zzujingwei@163.com

徐英春，男，研究员。研究方向：细菌真菌耐药机制及流行病学研究。Email：xycpumch@139.com

本文编辑：鲁守琴