腹腔镜联合自然腔道直肠癌根治术的临床研究

章 琳 彭华彬 孙海光 汤治平

腹腔镜联合自然腔道直肠癌根治术的临床研究

章 琳 彭华彬 孙海光 汤治平

目的探讨腹腔镜联合自然腔道在中低位直肠癌根治术术式中的临床应用价值。

直肠癌；腹腔镜；自然腔道；改良Dixon

直肠癌是常见的消化道肿瘤, 中低位直肠癌(我国发病率近75%)由于肿瘤位置较低, 大多数医生考虑到保肛手术中操作难度较大, 因而放弃保肛, 部分患者需行Miles术, 使得大部分低位直肠癌患者不得不挖除肛门, 对其生理及其心理造成极大的伤害, 严重影响患者生活质量［1-3］。近年来,如何提高保肛率、提高患者行中低位直肠癌根治术后的生活质量等问题, 成为结直肠外科研究的热点问题。本文探讨腹腔镜联合自然腔道在中低位直肠癌根治术术式中的临床应用价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2017年1月东莞市长安医院和中山市博爱医院收治的中低位直肠癌患者共15例,其中男9例, 女6例, 平均年龄(57.3±6.7)岁, 术前肛诊与肠镜确认肿瘤距肛缘平均(4.8±1.4)cm, 肠镜活检病理结果显示：低分化腺癌2例, 中分化腺癌10例, 高分化腺癌3例。影像学资料表明直肠癌无肝脏及其他脏器转移。限期行腹腔镜联合自然腔道直肠癌根治术(改良Dixon)。本研究所有患者及家属皆知情同意, 并签订知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜下全直肠系膜切除术 具体包括以下步骤：①患者气管插管全身麻醉后, 取头低足高截石位。建立人工气腹, 气腹下压力维持12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腹腔镜采用30°, 常规使用超声刀, 常规作左右侧腹直肌外缘、左右麦氏点、脐部5个戳孔, 脐部作观察孔, 两个左侧的穿刺孔为助手的辅助孔, 两个右侧的穿刺孔分别为主要的操作孔和辅助孔。②用超声刀先从乙状结肠系膜的根部右侧缓慢切开腹膜, 向上解剖显露出肠系膜下血管, 显露腹主动脉前的上腹下神经丛, 细致清扫系膜根部的脂肪淋巴组织, 并于其根部用血管夹夹闭离断肠系膜下动静脉, 也可以采取保留左结肠动脉的低位结扎并行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫的方法, 可有效地减少切除乙状结肠的长度, 可增加新建直肠的容积, 在一定程度上缓解前切除术后综合征(anterior resection syndrome, ARS), 同时肠系膜下动脉低位结扎, 可增加吻合口血运, 减轻张力, 有效降低吻合口漏的发生率, 注意保护输尿管和生殖血管。③用超声刀从骶骨岬水平向下分离直肠后间隙, 保护好左右腹下神经干, 沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙向下分离, 过尾骨尖达肛门；切开腹膜返折, 沿直肠前方的Denonvilliers筋膜向下游离, 将直肠前壁与精囊腺分离(女性在直肠阴道壁间隙分离)；沿直肠系膜侧壁与盆丛之间, 用超声刀锐性分离, 切断两侧的直肠韧带,直达肛提肌平面, 完整显露和切除远端直肠系膜。

1.2.2 经自然腔道取出标本, 完成吻合(会阴操作) 具体包括以下步骤：①肛周用7号丝线缝合4～6针牵开肛门(或用扩肛器), 用碘伏消毒、蒸馏水清洗, 5-氟尿嘧啶(5-FU)彻底清洗远端肠腔, 置小干纱块一块于肿瘤下缘防止肿瘤细胞脱落及种植。再用2-0可吸收缝线在距齿状线3～4 cm处(或肿瘤下缘约1.5 cm处)作荷包缝合直肠一周, 关闭直肠, 并能更好地将肿瘤隔离。②缝合直肠缝线保留, 然后在其下方用电刀环形离断直肠, 切缘组织送冰冻切片检查, 明确其为阴性, 方可吻合。③将上段直肠及乙状结肠拖出肛门外, 在估计吻合无张力情况下的乙状结肠段上荷包钳, 离断乙状结肠, 移去已切除肠管, 在保留的乙状结肠断端置入吻合器抵钉座, 收紧荷包缝线并固定, 然后放回盆腔内。④用2-0吸收线间断或“8”字缝合关闭直肠下段切开处, 从切口中间置入吻合器钉仓部连接杆, 在腔镜监视下盆腔内完成直肠与乙状结肠吻合, 确认吻合圈完整, 吻合口无活动性出血, 充气试验阴性。于盆腔最低处放置1～2根引流管, 肛门内置肛管1根。⑤对于不能保留肛门者, 立即改行Miles术, 并在左下腹建立人工肛门。

1.2.3 其他治疗 术后行FOLFOX方案化疗6个周期。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院时间,术后观察患者的恢复情况, 条件允许的情况下可随访患者的并发症等情况。

2 结果

14例患者顺利完成保肛手术, 1例因直肠下切缘阳性改行Miles术。平均手术时间(176±42)min, 平均术中出血量(80±25)ml, 平均住院时间(12.4±2.3)d, 术后1例发生吻合口漏, 加行远段回肠造瘘而治愈, 无盆腔感染、出血等并发症。

3 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一, 直肠癌的治疗可分为手术治疗、放疗、结合化疗手术等, 目前手术切除仍为治疗直肠癌的核心部分［1,4-9］。患者对手术治疗的效果、生存率和术后生活质量提出了更高的要求, 在保证清除肿瘤组织的同时, 还要保证患者排尿、排便功能与生殖功能的完好［2］。目前国内大型医院已开展腹腔镜下直肠癌根治术多年。对于中低位直肠癌(距肛门3～7 cm)需行Miles手术, 使得大部分低位直肠癌患者不得不挖除肛门, 对其生理及其心理造成极大的伤害［3］。近二十年来, 全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)理念已深入人心, 按照TNM原则, 直视下进行锐性分离直肠骶骨筋膜, 超越尾骨尖, 然后剪断, 完全游离直肠后有3～5 cm的延伸, 为保肛手术提供了足够的长度, 使得超低位切除直肠远端成为可能(然后经自然腔道拖出上段直肠和乙状结肠)［4,10-13］。超低位游离会对盆底神经丛和肛门括约肌造成损伤, 患者术后出现便急、排便次数增多、轻度失禁、排便不规律等现象。另外术后因结肠容积减少, 新建直肠的顺应性下降, 这些均为产生ARS的相关因素［5］。所以采取保留左结肠动脉的低位结扎并行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫的方法, 可减少切除乙状结肠的长度, 在一定程度上可扩大新建直肠的容积, 缓解ARS, 同时结扎肠系膜下动脉低位, 增加吻合口血运, 减轻张力, 减少发生吻合口漏［6,14-16］。通过改良Dixon术式, 避免在左下腹壁作小切口, 直接从自然腔道肛门取出标本和切除直肠癌肿, 可省大量医疗费, 并提高保肛率。同时在腹腔镜监视下盆腔内完成直肠与乙状结肠吻合, 使切除吻合更准确, 保证肿瘤远端切缘阴性。要注意,在吻合前一定要检查吻合的肠段血液循环如何, 吻合部位有无张力等。肠系膜缘一定要朝后方, 避免肠扭转现象的发生。使用吻合器吻合肠段, 一定检查吻合口切下的残端是否完整等。

综上所述, 腹腔镜联合自然腔道中低位直肠癌根治术具有创伤小、康复快、腹壁不留切口瘢痕、费用低、保肛率高等优点, 值得临床推广应用和进一步研究。

［1］ 汤雪峰, 李财宝, 刘岗, 等.腹腔镜微创手术与传统开腹手术对结直肠癌患者免疫和生理功能影响的临床观察.标记免疫分析与临床, 2015, 22(4):278-281.

［2］ 刘林, 王海江, 赵泽亮, 等.腹腔镜直肠癌根治术后并发症及其相关因素分析.中国实用外科杂志, 2013, 33(8):683-686.

［3］ 郑民华.经自然腔道内镜外科手术技术的发展现状与展望.中华胃肠外科杂志, 2010, 13(5):313-315.

［4］ 赵志勋, 姜争, 陈瑛罡, 等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术.中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2(4):203-204.

［5］ 孙东辉, 佟伟华, 王权, 等.腹腔镜联合TEM器械行腹部无辅助切口结直肠癌体外根治切除术27例报告.中华腔镜外科杂志(电子版), 2011, 4(2):24-26.

［6］ 李升.腹腔镜直肠癌根治术8例.肿瘤研究与临床, 2006, 18(7): 476-477.

［7］ 韩雨, 宋纯.经自然腔道完全腹腔镜低位直肠癌根治术18例体会.中国社区医师(医学专业), 2010, 12(11):89.

［8］ 朱志强, 胡斌, 梁伟, 等.经自然腔道完全腹腔镜超低位直肠癌保肛根治术疗效分析.中国临床保健杂志, 2011, 14(4):352-354.

［9］ 蒋晖, 费伯健, 史俊峰.经自然腔道肿物取出的腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的疗效比较.中国临床医学, 2012, 19(6):628-629.

［10］ 周海涛, 周志祥, 梁建伟, 等.经肛门自然腔道标本取出的完全腹腔镜结直肠癌切除术21例临床分析.中华医学杂志, 2013, 93(26):2082-2084.

［11］ 郑薇, 聂红霞.完全腹腔镜结直肠癌切除经肛门自然腔道标本取出术的围手术期护理.中华现代护理杂志, 2014, 20(26): 3341-3343.

［12］ 胡三元.经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术.中华腔镜外科杂志(电子版), 2010, 3(1):6-8.

［13］ 戚洪涛, 徐海波, 李国鹏.经自然腔道标本取出的腹腔镜直肠癌根治术.临床外科杂志, 2015(11):837-839.

［14］ 万进.经自然腔道完全腹腔镜早期直肠癌根治术.消化肿瘤杂志(电子版), 2015(1):55-57.

［15］ 才保加, 张成武, 王晓龙, 等.经自然腔道腹腔镜下低位直肠癌根治术3例体会.中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 4(2):179-181.

［16］ 谭华勇, 潘凯, 钟克力.腹腔镜直肠癌根治术标本取出方法对肛门功能影响的研究.中华腔镜外科杂志(电子版), 2012, 5(6):11-15.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.031

2017-02-27］

广东省东莞市医疗卫生科研项目(项目编号：2016105101273)

523843 广东省东莞市长安医院(章琳 彭华彬孙海光)；广东省中山市博爱医院(汤治平)

方法15例中低位直肠癌患者, 对其行腹腔镜联合自然腔道直肠癌根治术(改良Dixon)治疗, 观察治疗效果。结果14例患者顺利完成保肛手术, 1例因直肠下切缘阳性改行腹会阴联合切除术Miles术。平均手术时间(176±42)min, 平均术中出血量(80±25)ml, 平均住院时间(12.4±2.3)d, 术后1例发生吻合口漏, 加行远段回肠造瘘而治愈, 无盆腔感染、出血等并发症。结论腹腔镜联合自然腔道中低位直肠癌根治术具有创伤小、康复快、腹壁不留切口瘢痕、费用低、保肛率高等优点。