浅谈如何做好失血性休克的法医学临床研判

王发红 刘锡杰 夏胜海



浅谈如何做好失血性休克的法医学临床研判

王发红1刘锡杰2夏胜海3

1.泉州市公安局泉港分局刑侦大队 2.泉州市检察院技术处 3.福建省公安厅刑事技术总队

失血性休克是人身伤害案件中常见的损伤，在法医检验鉴定时，不但要判断外伤后患者是否存在休克，而且还要正确判断休克的程度。因休克的发生、发展变化复杂多样，临床过程千差万别，休克的各个阶段之间又没有明显的界限，使得临床法医学鉴定意见会出现许多分歧，因此，弄清休克的发生机理及病理生理过程、诊断与分度标准、临床监测指标、纠正休克治疗等问题，对做好失血性休克的法医学临床研判工作尤为重要。

失血性休克 法医临床学 损伤程度鉴定

休克（shock）是机体在受到各种有害因子侵袭时所发生的以组织器官有效循环血量急剧降低为血流动力学特征，组织缺氧为本质，并导致各重要器官机能紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。这里只讨论在临床法医学实践中常见的失血性休克。

临床法医学鉴定人不但要判断外伤后患者是否存在休克，而且还要正确判断休克的程度。而鉴定时，在很大程度上依赖病历记载内容的完整性及准确性，并且因休克的发生、发展变化复杂多样，休克的各个阶段之间又没有明显的界限，使得临床法医学鉴定意见会出现许多分歧。本文结合实际案例，谈谈如何做好失血性休克的法医学临床鉴定研判工作。

1 案例资料

案例1：柯某，男，31岁，2015年7月19日凌晨1时许以“刀砍伤出血半小时”为主诉入院急诊于当地二甲医院。缘于半小时前酒后被人用西瓜刀砍伤头部、右肩部及右前臂，被朋友急送到医院就诊。在门诊清创时，患者突然出现面色苍白，四肢湿冷，意识不清，心率112次/分，血压82/51mmHg，呼吸22次/min。医院给予止血、补液等处理。1h后，测心率为78次/ min，血压为92/60mmHg，呼吸20次/ min。体检:左顶部、右枕部头皮各见创口，长分别为6cm和4cm；右肩部及右前臂尺背侧皮肤各见一创口，长分别为7cm和9cm。以上创口创缘整齐，创腔未见污染，创底浅。最后诊断：（1）全身多处软组织裂伤；（2）失血性休克。鉴定为轻伤二级。

案例2：邱某，男，27岁，2012年7月11日17时许，其因打麻将时与人发生纠纷，后被人持菜刀砍伤头部、左前臂及左手腕等处，后被人送往附近医院治疗。据该院病历材料记载：患者于当日19时30分许入院，入院时神志尚清，痛苦面容，感头晕，无力，口渴。经门诊清创缝合后住院。入院查体：T37.2℃,P112次/min，R32次/min，Bp120/90mmHg。面色苍白。左侧额颞部头皮见一长为8cm的裂创，活动性出血，深及颅骨；左顶部见两处裂创，长度分别为6cm和6.5cm的裂创，活动性出血，深见颅骨；左前臂背侧见一长为10cm的裂创，深及肌层；左腕部见一长为6cm的裂创，见部分肌腱离断。次日凌晨1时许，病人烦躁不安，感口干，测血压为90/60mmHg；2时许，测血压为80/50mmHg；3时许，再测血压为70/40mmHg，病人面色及唇粘膜明显苍白，四肢冰凉，出冷汗，脉率126次/min，呼吸32次/min，血红蛋白70.0g/L。立即输入代血浆、全血扩容，予以升压等处理。共输液16250mL，代血浆3000mL，全血800mL，至7月13日9时病人一般情况好转，后血压一直稳定并恢复正常。最后诊断：（1）全身多处软组织裂伤；（2）失血性休克。鉴定为重伤二级。

2 讨论

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）中有关休克的条款只有两条，一条是“5.12.2d各种原因引起的休克（中度）”，评定为重伤二级，另一条是“5.12.4f各种原因引起的休克（轻度）”，评定为轻伤二级。同时标准在附录B.8.7中将休克分为轻度、中度、重度和垂危四级，并列表给出分级标准。可以看出，对于涉及休克的损伤程度鉴定的一个关键点是如何正确把握休克的分度，尤其是对轻度休克和中度休克如何诊断。笔者认为，休克的损伤程度鉴定应该做好以下几点。

2.1 充分认识临床实践与法医实践对休克认识上的差异

这种差异性又包括以下几个方面：一是临床对休克的诊断比较宽泛。休克诊断标准：①有休克诱因；②意识障碍；③脉搏>100次/min；④四肢湿冷，再充盈时间>2s；⑤皮肤花斑，粘膜苍白/发绀，尿量< 0.5ml/(kg•h)；⑥收缩压<90 mmHg，脉压< 30 mmHg；⑦在原有高血压者收缩压较原有水平下降>30%[1]。二是临床多对休克进行分期，而法医则因鉴定的需要要求对休克进行分度。按照微循环的变化，临床上一般将休克分为3期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。①微循环收缩期，此期机体可通过一系列的神经—体液调节（延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋以及促使肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放出大量儿茶酚胺），以维持血压不变；若及时止血、少量补液，在短时间内即可纠正休克，因此此期又称为休克代偿期。笔者认为此期即为标准中的轻度休克，如本文案例1。②微循环扩张期，此期机体组织循环血量灌流不足，长时间广泛的微动脉收缩和动静脉短路及直捷通道开放，氧和营养成分不能带进组织使组织代谢紊乱，大量血液滞留于毛细血管网内，使循环血量进一步减少，机体此时自身无法调节，致使血压下降，心跳加快，呼吸加快；临床上如果采取扩容、升压措施，经过数小时就可纠正休克，因此此期又称为休克抑制期，笔者认为此期即为标准中的中度休克，如本文案例2。

2.2 必须要有引起休克的病理损伤基础

普通人认为只有大血管的破裂才会导致失血性休克，其实如果身体存在多处裂伤，相应处软组织血液供应丰富，伤后出血时间较长，即使未伤及较大血管，也会导致休克。本文的两个案例即是如此。

2.3 充分利用临床上的一些客观检测指标

传统诊断休克主要依赖医务人员的主观判断及血压计、听诊器等简单仪器来观察、监测伤者的神志、皮肤灌注状态以及心率、血压等，误差较大。随着社会的进步和医学的发展，一些先进的医疗监测设备越来越普及，这些监测设备可以提供客观真实的数据，为法医工作者正确研判提供了极大的帮助。常用的监测指标主要有中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量、心指数、动脉血气分析等。另外，临床还采用PiCCO监测仪（经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术）监测“胸内血容量指数，能比中心静脉压更早、更准确地反映血容量[2]。

使用血压数值时要慎重，不能以一次血压来判断患者是否已达休克。要考虑到被检者基础血压是否正常，有些人（如女性）平时收缩压在10.7kPa（80mmHg）左右，实际上患者此时并无休克存在；有些人有高血压病史，其失血后出现了休克的临床表现，但收缩压仍在13.3 kPa（100mmHg）以上，此时，只要收缩压较基础血压降低大于30%，也可以认为此人存在休克。要考虑应激反应时血压下降的可能。在清创缝合期间，出现低血压，如果治疗方案只是止血，输入少量液体，短时间（约1h内）就得到缓解，可认为血压下降是因体质及其应激反应所致的一过性神经体液调节紊乱所致。

2.4 对失血量进行科学评估

一般认为，成人在失血量超过全身血容量的20%时，说明休克已进入抑制期。对于闭合性体腔内的积血，手术记录中记载的出血量，一般可作为实际失血量的参考；对于开放性损伤，临床上一般用“脉率、血压、红细胞比积和中心静脉压”4项指标作为估计失血量比较客观的指标（表1）。

表1 急性失血量评估

休克指数是脉率与收缩压(mmHg)的比值。正常值为0.5，表示血容量正常。休克指数为1，表示血容量丢失约20%～30%，休克指数大于1，表示血容量丢失30%～50%。

2.5 分析临床纠正休克的过程

主要关注以下几个方面：一是受伤到接受治疗的间隔时间。一般来说，伤后立即得到有效治疗，发生休克的可能性就越小，反之发生休克的可能性就越大。案例1患者受伤后在较短的时间内即入院，并马上进行了清创止血，所见四处创口没有较大血管损伤，由此判断，不存在引起有效血液流量急剧减小的病理基础。二是临床抢救失血性休克的力度。对于处于休克代偿期的患者，正确处理创伤后，用等渗盐水或电解质液补充血溶量，通过机体代偿，一般短时间内即可控制休克，案例1伤者只输入少量生理盐水进行补液处理，在没有抗休克治疗的情况下，短时间内血压就自行恢复。而对于处于休克抑制期的患者，一般需要补液量达丢失量的1.5～2倍，并且需要输入红细胞提高红细胞比积、白蛋白以保持血液渗透压等，需要数小时才能使休克得到纠正。本文案例2，院方在数小时内予以输入代血浆、全血扩容及升压等抗休克措施，才纠正了患者的休克。一般来说，休克程度越重，输液量越要超过所估计的失液量。如果病历记载伤者被诊断为休克（休克抑制期），而医院并没有进行抗休克治疗的记录，或者只经过短时间、较少量的输液治疗，病人就已完全恢复，那么，医院的休克（抑制期）诊断就应怀疑[3]。另外，还要考虑临床上对失血病人作出的预防性诊断，并采取的相应措施。

[1] 贾灵芝.实用ICU护理手册[M].北京:化学工业出版社，2012.

[2] 王如相.脉搏指示剂连续心排量（PiCCO）中的胸内血容量（ITBV）测定[J].生物医学工程与临床，2001，5（4）：228.

[3] 张秦初.临床法医学与案例分析[M]. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995.