垂体瘤卒中的研究进展

金 勇， 金 鑫， 田沁森， 李国亮综述， 葛鹏飞审校

垂体瘤卒中的研究进展

金 勇1， 金 鑫2， 田沁森1， 李国亮1综述， 葛鹏飞1审校

垂体卒中(pituitary apoplexy，PA)是出血或梗死的垂体腺瘤在蝶鞍内快速扩张，进而压迫临近结构(海绵窦及第三脑室等)，以突发的头痛、急性视力下降为主要表现的一种临床综合征。发病年龄大多在50岁以后，男性较女性多。临床表现包括：头痛、恶心、呕吐、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹以及意识障碍。最常用的辅助检查是核磁共振。手术治疗和保守治疗均能有效地改善患者的预后。手术治疗包括经蝶窦入路手术和开颅手术，多数报告认为经蝶窦入路手术对患者预后更佳。部分患者需要长期激素替代治疗。

垂体卒中也被称为垂体瘤卒中[1]。虽然Brougham等人在1950年给出了“垂体卒中”这一术语，但Bailey在1898年首先描述了垂体卒中的临床表现[2]，包括:剧烈头痛、恶心、呕吐、视力下降、眼球运动障碍、意识障碍和多激素水平降低等。目前发现，垂体瘤卒中发病数小时至1～2 d之内患者即可出现典型的临床症状。患者从症状开始到外科手术之前的时间平均为14 d，有的甚至超过2 w。部分垂体瘤出血或卒中的患者缺乏典型的临床表现，所以被称为亚临床垂体瘤卒中。垂体瘤卒中患者男女比例大约为2∶1，发病年龄多在50～60岁。分析其原因与患者年龄增大，一些诸如动脉粥样硬化、糖尿病、高血压以及易于血栓形成等与年龄增长相关疾病的发生率增加有关,从而更易发生急性垂体微血管病变导致垂体瘤卒中。

1 发病机制及诱发因素

垂体卒中的原因尚不清楚,现阶段针对垂体瘤卒中的发病机制的学说多集中于垂体腺瘤相关血管机制等方面，主要包括：(1)垂体腺瘤内血管丰富,存在不规则的血窦,血窦壁菲薄,随肿瘤体积增大可能引起局部压力失衡导致局部血管破裂；(2)肿瘤增长超过血运供应范围,引起瘤组织缺血坏死，导致出血；(3)垂体血液供应主要来自于垂体柄伴行的垂体门脉系统,由于肿瘤体积较大压迫垂体柄使血运减少，导致肿瘤缺血，坏死继而出血；(4)由于肿瘤血管本身的脆性和动脉硬化性血栓栓塞所致[3]。

诱发垂体瘤卒中的因素有很多。凝血功能的改变是诱发肿瘤出血，进而导致垂体瘤卒中的一项重要因素。有学者报道1例老年人经肝素化后行冠脉血管造影而诱发垂体瘤卒中；此外，血液系统疾病如特发性血小板减少性紫癜等导致凝血功能异常，进而导致垂体瘤卒中[4]。腹主动脉瘤手术[5]或冠脉搭桥[6]等导致术中颅脑血供不足等医源性因素也可能诱发垂体瘤卒中。一些药物，比如溴隐亭和麦角卡琳也会诱发垂体瘤卒中[7,8]，它们可使泌乳素型垂体腺瘤发生纤维化而快速皱缩在瘤内形成微小的组织碎片，一旦这些碎片破裂则发生卒中。

2 垂体瘤卒中临床分型及临床表现

根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度,有的学者将垂体卒中分为4种类型[9]：(1)暴发性垂体卒中(Ⅰ型)：指出血迅猛,出血量大,直接影响下丘脑，此类患者均伴有脑水肿及明显的颅内压增高表现，出血后3 h内即出现明显视力、视野障碍,意识障碍进行性加重,直至昏迷甚至死亡；(2)急性垂体卒中(Ⅱ型)：指出血比较迅猛，出血量较大，己累及周围结构，但未影响下丘脑，也无明显脑水肿及颅内压增高，临床表现为头痛、视力视野障碍、眼肌麻痹或意识障碍,在出血后24 h达到高峰，在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向；(3)亚急性垂体卒中(Ⅲ型)：出血较缓慢，视力障碍或眼肌麻痹，原有垂体腺瘤症状轻度加重，无脑膜刺激征及意识障碍，常被病人忽略；(4)慢性垂体卒中(Ⅳ型)：出血量少，无周围组织结构受压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外，无其它任何症状,往往是CT、MRI或手术时才发现。

垂体卒中最常见的症状是头痛和视力障碍，有学者统计垂体卒中时头痛的发生率是87%，恶心是80%，视力下降是56%，视野缺损是34%，眼肌麻痹是45%，意识障碍是13%。头痛的原因可能是由于垂体囊性扩张或瘤内出血进入到蛛网膜下腔所致。视觉的损害主要表现为视力下降，盲点扩大，视野缺损，视野缺损常见的有双颞侧偏盲，象限盲，有时也有鼻侧视野缺损，甚至出现单眼失明或者双眼全盲。

眼肌麻痹是由于动眼神经、外展神经、滑车神经受压所致，动眼神经功能障碍可能是由于肿瘤直接侵袭海绵窦，传递压力至海绵窦的外侧壁，导致营养该神经的血管闭塞所致[10]。孤立的外展神经麻痹主要是由于肿瘤向Dorello管区后方扩展所致。虽然有病例报道垂体大腺瘤单独的滑车神经受损，但是孤立的滑车神经受损很罕见，通常伴随其它颅神经联合损害。三叉神经的分支沿着海绵窦侧壁行走，当被拉伸至原来长度的四倍时仍然能保持其功能，故三叉神经功能不全提示肿瘤已到达或超过海绵窦的外侧壁。

垂体卒中最严重的并发症是猝死，有人推测其猝死的原因是机体急性肾上腺素分泌不足。腺体本身的梗死或坏死可以导致70%～80%患者垂体机能减退，这种机能减退通常是永久的[11]，故在临床工作中迅速判断腺垂体轴功能失调和适当补充皮质醇激素显得尤为重要，肾上腺皮质功能减退会触发抗利尿激素的释放和增加水钠的潴留，进而导致低钠血症。垂体瘤向鞍上扩展，进入第三脑室，阻塞室间孔，进而导致梗阻性脑积水，这是头痛和意识状态改变的原因之一。

3 影像学表现及诊断

目前垂体瘤卒中的诊断主要靠CT和MRI，CT扫描对出血可提供直接的征象，急性期扫描时即可见肿瘤内的出血呈高密度影，不均匀改变为主，此时瘤内出血时间短，血液呈凝块状。随时间推移，出血进入亚急性期，出血区CT吸收系数与肿瘤组织相似导致与未出血的垂体腺瘤无法区别，故容易漏诊。如果反复出血或出血伴囊变坏死时，则表现为肿瘤内局限性低密度区或液平，但往往因颅骨伪影的影响而显示欠佳，因此头部CT诊断急性期出血用途最大，薄层冠状增强扫描可增加诊断的敏感性。

MRI优于CT，它不仅在显示肿瘤的大小、形态与邻近结构的关系方面较强，而且在显示肿瘤内部的改变如出血、坏死方面亦较CT优越，对显示出血的范围和程度上具有多平面多参数成像及极高的软组织对比。垂体瘤在FLAIR上往往呈低信号，增强时病灶小时呈低强化，较大时轻中度强化，有时伴鞍底塌陷，骨质破坏，垂体柄移位及突破鞍隔时呈“束腰”征等间接征象。当有出血时，MRI信号变化与出血时间密切相关，由于较多患者行MRI检查时为亚急性期或慢性期，亚急性期在FLAIR上多表现为不均匀或均匀的等高信号；慢性期坏死、囊变区则为长T1长T2信号改变，其内可见分层，FLAIR上层为高信号，下层为低信号，上层高信号为出血后红细胞破裂释放其内容物所致，下层为液化的出血成分，其中囊壁多表现边缘光滑，增强后见明显强化环，考虑是由于其周边有较多的新生肉芽组织和毛细血管所致。

4 垂体瘤卒中与肿瘤激素类型

关于哪种类型的垂体腺瘤易发生垂体卒中目前意见尚不一致。有学者报道具有活跃内分泌功能的垂体腺瘤更易发生垂体瘤卒中，而另外一些作者则认为功能性与无功能性垂体腺瘤相比，垂体卒中的发生率没有明显的不同。关于垂体腺瘤卒中与肿瘤病理类型的关系存在的争议,功能性腺瘤卒中率高,考虑其机制与肿瘤旺盛的代谢需要超出供血能力有关；功能性垂体腺瘤的代谢旺盛导致其对血液的需求较高，当超过血液供应能力时，其肿瘤血供不足就容易在瘤组织内出现缺血坏死区，继而发生出血。库欣综合征垂体瘤卒中患者常发生于双侧肾上腺切除之后不久，以及Nelosn综合征易发生垂体瘤卒中，都支持这种说法。由此可以推测功能性垂体腺瘤代谢旺盛,即使瘤体较小，局限在鞍内,鞍内压力不高，也可因相对缺血发生卒中。而无功能腺瘤代谢率较低，瘤体小，鞍内压力不高，不易发生卒中,只有当瘤体生长至较大时,鞍内压力增高才发生卒中。同时也说明无功能性垂体腺瘤的卒中多发生于有鞍上扩展的垂体瘤，与鞍内压力和血管因素有关；而有功能腺瘤卒中在无鞍上扩展的早期即可发生卒中,可能与功能代谢有关。

5 治疗及预后

现阶段垂体瘤卒中的最佳治疗方式仍然存在争议，有的学者选择保守治疗[12]，也有学者认为垂体瘤卒中患者应进行手术干预，尤其是经蝶窦入路手术。保守治疗包括激素替代、维持血流动力学稳定以及水和电解质的平衡。而意识障碍以及视力进行性恶化的患者应首选手术减压，视觉症状趋于稳定或者正在改善，尤其是只有孤立的眼麻痹症状的患者可以选择保守治疗，如果后续出现任何新的症状或原有症状进行性加重，那么手术干预不可避免。即使在神经系统损害和内分泌激素缺乏的情况下，手术治疗也能通过解除鞍内及其周围的压力来缓解顽固性头痛。

在大宗病例统计中，大多数垂体瘤卒中患者在经过手术和术后对症治疗后都有良好的改善。手术治疗入路分为两种：经蝶窦入路手术和开颅手术。视力损害的患者通过经蝶窦入路手术后，大约53%～89%的患者视力得到改善，相反开颅手术入路的患者只有40%～80%的患者视力得到改善。进行外科手术干预的时间以及术后视力恢复情况值得我们思考，有学者认为在症状出现8 d之内进行手术更有助于视力及视野的改善[13]，然而，也有学者发现，7 d内和7 d后进行手术治疗，患者的视觉恢复情况并没有显著性差异。

如果核磁共振与组织病理学证明垂体瘤卒中的原因不是出血而是缺血，那么患者预后会更好[14]，尽管有很多不同的观点，但当发生垂体瘤卒中时，首先要维持血流动力学稳定，水电解质平衡以及应用激素替代治疗。

腺垂体功能低下是垂体瘤卒中患者主要后遗症之一，这些患者需要长期激素替代治疗。经蝶窦入路手术能够使大约25%卒中患者垂体功能低下发生逆转[15]。大约6%～8%的患者会发生尿崩症，这些患者需要长期口服弥凝来控制尿量，以免发生离子紊乱。虽然垂体瘤复发率低，但是长期随访仍然有必要。

6 总 结

垂体卒中是以突发的头痛和急性视力下降为主要表现的一种临床综合征，主要由垂体瘤出血或梗死引起。激素替代治疗，维持血流动力学稳定，水电解质及酸碱平衡是发病初期的主要干预措施。在大多数情况下，手术治疗可以有效的改善患者预后，尤其是经蝶窦入路手术，少数情况下，保守治疗可供选择。

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1003-2754(2017)04-0378-02

R739.41

2017-02-13；

2017-03-30

吉林省卫生厅项目(No.2010Z067)

(1. 吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科，吉林 长春 130021；2.广东三九脑科医院神经外科，广东 广州 510510)

葛鹏飞，E-mail:drgepengfei@163.com