加强痛风的长期规范化管理改善痛风患者的长远预后

田新平 曾小峰

●述评

加强痛风的长期规范化管理改善痛风患者的长远预后

田新平 曾小峰

痛风是一种经典、古老的风湿病，是由单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体性关节炎，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。临床上表现为急性发作性关节肿痛，常伴有血尿酸水平升高，在临床上不仅可以造成关节结构破坏，导致残疾，还可累及重要脏器致器官功能异常，如肾脏功能的不可逆损伤，最终导致肾衰竭，还常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等[1-3]。痛风发作时患者会出现剧烈疼痛，被称为“痛中之王”。来自国家风湿病数据中心（Chinese rheumatism data center，CRDC）的数据显示，在痛风发作期间，有79%的患者会因疼痛和需住院治疗而不能坚持正常工作，严重影响患者的工作和生活质量，由此带来的经济和社会负担更是不容忽视。因此，加强对痛风患者的长期管理，积极控制和减少痛风的急性发作十分必要。近年来随着我国痛风发病率的急剧升高，痛风已成为常见的临床问题，但由于对痛风的认识不足，在临床上误诊、漏诊者屡见不鲜，此外，由于大多数痛风患者在发作间歇期无症状，痛风发作间歇期的治疗往往被患者所忽视，因此有必要规范痛风的诊治和管理。

1 我国痛风的流行病学变化趋势

随着我国的改革开放，人民的生活水平有了大幅度提高，饮食习惯也从延续了多个世纪的以蔬菜和粗粮为主的“粗茶淡饭”转向与国际接轨的“高蛋白、高热量”的西方快餐式餐饮，生活方式也从以前的“慢节奏、出行都靠两条腿”的习惯转变为以“快节奏、压力大、静坐、出行依靠交通工具”为突出特点的“现代化”生活模式，这些改变导致我国人群的三大代谢发生显著的变化，突出表现为高血压、高血脂、心脑血管病的发病率陡增，成为我国人民健康的主要杀手。与此相伴发的另一个突出问题就是近25年来我国高尿酸血症和痛风的发生率急剧升高，使痛风这一传统概念中的“富贵病”快速步入普通人群。20世纪80年代初，方圻等的调查显示，我国男性高尿酸血症的患病率仅为1.4%，女性为1.3%；90年代中期以后的调查显示，我国男性高尿酸血症患病率为8.2%～19.8%，女性为5.1%～7%[4]；十年间上升了10倍，与之相伴随的是我国痛风发病率的快速攀升。另一个突出的现象是我国痛风的发病呈现出年轻化的趋势，来自CRDC的数据显示，目前我国痛风发病的平均年龄为49.76岁。

2 我国痛风患者的随诊率低，治疗依从性差

绝大多数痛风患者在发作间歇期均存在高尿酸血症，高尿酸血症患者在一定的诱因存在下会诱发痛风的急性发作，因此从病程上痛风可分为急性发作期和发作间歇期，由于急性发作期症状突出，因此容易引起患者和医生的重视，因此既往的关注均集中在急性发作期的控制上。来自CRDC的数据显示，45.2%的患者是因为出现痛风急性发作才去就诊，绝大多数患者不会在发作间歇期就诊。但实际上在无痛风发作的间歇期存在的高尿酸血症不仅是痛风发作的基础，也与其他一些重大慢性疾病密切相关，如心脑血管事件、糖尿病等，对人类健康的威胁远远大于痛风急性发作，因此对痛风患者间歇期高尿酸血症的控制具有更重要的临床意义，不仅对预防痛风的急性发作至关重要，对减少心脑血管意外发生的重要性也不言而喻。

但由于对疾病认识不足，痛风发作间歇期的管理和对高尿酸血症的达标控制一直被忽视。国际上由不同学术团体制定的痛风管理专家建议或指南中均非常强调对痛风间歇期高尿酸血症的控制，要求将尿酸水平控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，对有痛风石的患者要控制在300μmol/L（5mg/dl）以下，即高尿酸血症的“达标”治疗。据CRDC对6 814例痛风患者的注册研究数据显示，我国痛风患者治疗3个月的血尿酸水平达标率只有29.12%，6个月的血尿酸水平达标率也仅有38.20%，而与血尿酸水平达标治疗密切相关的随访率更是低到令人担忧的地步。CRDC的数据显示，2015年痛风急性发作1个月后，患者的随访率为19.5%，2016年也仅为20.7%，几乎无改善；2015年痛风患者6个月的随访率仅为1.6%，2016年为3.9%，稍有改善。可以看出，我国痛风患者在发作间歇期的随访率处于非常低的水平，与对痛风患者长期管理、严格控制高尿酸血症、使血尿酸水平达到达标治疗的要求相距甚远。一方面是患者对疾病间歇期的重视不够，治疗依从性差，另一方面也与广大医务工作者自身对这类慢性疾病的长期管理意识差、对患者的宣教不够，以及对血尿酸水平的严格控制是预防急性发作的关键的认识不足有关。因此加强对广大患者的教育，提高广大医务工作者对高尿酸血症达标治疗和痛风患者间歇期治疗的认识水平、加强对痛风患者的随访十分必要。

3 坚持痛风患者的规范化管理是实现痛风达标治疗的关键

痛风发病率逐渐升高和年轻化是一个世界性的健康问题，高尿酸血症不仅会增加痛风的发生率，还与心脑血管疾病等有关，因此在未发生痛风前积极控制血尿酸水平，达到达标治疗，在痛风发作期积极治疗，减缓症状，缩短症状持续时间，不仅能起到防止或减少痛风发作的作用，提高患者的生活质量，还可以降低心脑血管事件的发生率，是“治未病”的最好体现，这需要广大医务工作者在临床实践工作中贯彻和执行高尿酸血症的达标治疗、预防和控制痛风急性发作的宗旨，要做到这一点，需要有一个指导原则，因此在我国制定痛风的管理共识势在必行，使痛风的长期规范化管理有理可依，有证可循。另外，由于痛风患者存在发作期和无临床症状的间歇期，大多数患者并不了解长期随诊的重要性，在未出现发作时应该去哪个科室就诊，给痛风的长期连续管理带来了困难。在这种精神的指导下，中华医学会风湿病学分会针对我国痛风管理中的问题，采用推荐分析、制定和评估分级（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法，根据我国现有的临床研究结果，参照国际有关痛风与高尿酸血症的诊疗共识，制定了符合我国临床实际情况的“2016中国痛风诊疗指南”（以下简称指南）[5]，首次引入2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准[6]，将如何恰当使用影像学技术(高频超声和双源CT)辅助诊断引入推荐意见，为痛风患者生活方式干预措施提供直接证据支持，此外，本指南还整合利用了来自CRDC的大数据资料，并明确提出痛风急性发作期药物治疗的时间点，为我国广大风湿科医师乃至其他相关学科的临床医师提供对痛风患者长期诊治与管理的依据，这必将大大推动我国痛风患者的达标治疗，预防痛风急性发作，改善高尿酸血症和痛风患者的长期预后。

[1]Richette P,Bardin T.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328. doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.

[2]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):410-413.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013.

[3]Lee S J,Hirsch J D,Terkeltaub R,et al.Perceptions of disease and health-related quality of life among patients with gout[J]. Rheumatology(Oxford),2009,48(5):582-586.doi:10.1093/ rheumatology/kep047.

[4]心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识专家组.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].心脑血管病杂志,2010, 10(4):253-256.doi:10.3969/j.issn.1009-816X.2010.04.001.

[5]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016. 11.019.

[6]Neogi T,Jansen T L,Dalbeth N,et al.2015 Gout classification criteria:An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis, 2015,74(10):1789-1798.doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237.

（本文转载自《中华内科杂志》2016年第55卷第11期）

100730中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院风湿免疫科

曾小峰，E-mail：xiaofeng.zeng@cstar.org.cn