穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损患者的围术期护理

（中国医科大学附属口腔医院手术室，沈阳 110002）

穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损患者的围术期护理

Perioperative Nursing of Patients with Oral and Maxillofacial Defects during Perforater Free Flap Reconstructions

支丹，高玉琴，程丹

（中国医科大学附属口腔医院手术室，沈阳 110002）

对34例行口腔颌面部恶性肿瘤切除及穿支皮瓣修复患者的护理进行总结分析，探讨术前、术中和术后的最佳护理措施。良好、全面、细致的护理对穿支皮瓣的成活以及患者的预后起重要的作用。

穿支皮瓣；围术期；护理

1989年，KOSHIMA等［1］首次提出“穿支皮瓣”的概念，是指直接以管径细小的血管分支（穿过深筋膜后口径仍≥0.5 mm）为血供来源的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴［2］。最常用的局部穿支皮瓣有颏下动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣和颈浅动脉穿支皮瓣等。由于这类皮瓣具有组织柔韧性好，皮瓣厚度合适，血供可靠，能2组同时操作，供区外观良好及功能并发症少等特点，越来越多地被应用于口腔颌面-头颈部缺损的修复重建。由于口腔颌面部恶性肿瘤切除手术创伤及生理改变较大，良好的护理是关系到手术能否成功的重要因素之一。我院自2008年起成功完成多例穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损手术，护理干预取得了良好的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2008年6月至2010年12月因口腔颌面部恶性肿瘤于我院行肿物扩大切除+穿支皮瓣修复术后缺损的病例，共34例。除外肿物切除后缺损较小无需穿支皮瓣修复者和肿瘤出现全身转移者。34例患者中，男21例，女13例；年龄37～68岁，平均年龄47岁；舌鳞状细胞癌5例，口颊鳞状细胞癌6例，下牙龈鳞状细胞癌8例，口底鳞状细胞癌12例，下颌骨骨肉瘤2例，颌骨中心性鳞状细胞癌1例；应用股前外侧穿支皮瓣24例，腓肠内侧动脉穿支皮瓣7例，颏下动脉穿支皮瓣3例。

1.2 手术方法

切除原发灶，根据疾病性质，同期行或不行颈淋巴结清扫术［3］。切除病灶的同时，制备皮瓣，常规供区选择的血管包括颌外动脉、甲状腺上动脉、舌动脉、颈内静脉及其各分支和颈外静脉。然后进行血管吻合，修复术区缺损。

2 结果

本组中，32例皮瓣完全存活，皮瓣完全成活率94.1%（32/34）；1例皮瓣尖端坏死，1例因血液循障碍抢救未能成功而导致皮瓣坏死，创面经反复换药延期愈合。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：口腔肿瘤手术患者因对恶性肿瘤预后及术后语言、饮食功能障碍等难以接受，术前均有不同程度的心理负担，表现为焦虑、恐惧、睡眠障碍等。因此，护理人员应做好心理护理，向患者详细讲解术后各项生理反应以及相应处理措施，并耐心地解答患者的疑惑，帮助患者建立应对疾病的正确态度和信心［4］。

3.1.2 口腔及供区准备：术前3 d用漱口水漱口，并做牙周洁治，颈部及口周备皮。检查供区有无创伤、瘢痕或毛囊炎，禁止在供区作穿刺及留置输液通路。

3.2 术中配合

通常皮瓣分离过程中需使用显微外科器械，最好同时准备手术放大镜。对于小的分支血管，需要准备双极电凝，可以避免结扎血管时牵拉损伤血管蒂。皮瓣制取时血运较少，要定期用温热生理盐水浸润皮瓣及血管蒂周围，保持血管蒂和皮瓣湿润。穿支皮瓣的血管蒂比较细，且充分暴露于空气中，因此，应维持手术室温度25℃、湿度50%～60%，以防止血管痉挛的发生。如果出现血管蒂循环障碍，应准备温热盐水或扩血管药物（罂粟碱或利多卡因）进行湿敷。

3.3 术后护理

3.3.1 基本生命体征护理：口腔颌面部手术患者术区涉及到呼吸道的始端，术后易发生水肿，加之经常伴有骨骼位置的改变以及水肿皮瓣堵塞气道，术后可能出现呼吸困难。因此，术后的首要护理任务是保持呼吸道通畅。对术中已经进行了气管切开的患者，严格按气管切开护理常规，术后7 d更换金属套管，并开始试堵管，72 h内患者呼吸顺畅可拔管。对未进行气管切开的患者，应密切观察其血氧饱和度，定时叩背、吸痰，彻底清理口咽腔及气管内的分泌物，及时发现组织水肿和血肿，同时在床旁准备气管切开包，以备患者呼吸困难时行气管切开。

3.3.2 皮瓣护理：对皮瓣血液循环的观察是显微外科术后患者的护理中非常重要和具有挑战性的工作之一［5］。术后1～3 d内应密切观察和记录皮瓣血运状况，包括皮瓣的温度、颜色、质地。如出现皮瓣变硬，温度降低，颜色发黑，针刺后无出血，要立即向医生汇报。越早发现血管危象，皮瓣抢救成活率越高。对口腔深部的穿支皮瓣修复，由于张开度的限制，经常无法看清其全貌，容易对循环障碍发现延迟，更应该提高警惕。本组1例口底鳞状细胞癌累及咽侧深部，由于皮瓣部位较深，观察视野不清，导致血管危象发现过晚，最终发生皮瓣坏死。

3.3.3 饮食及口腔护理：术后经鼻胃管给予高蛋白、高热量饮食，每日多次少量进食，维持2周左右［6］。对糖尿病等特殊患者，采用我院营养科针对患者特殊需要而配制的匀浆饮食。除合理应用抗生素外，及时有效的口腔护理也是预防伤口感染的重要保障。术后常规应用注射器和吸痰器对口腔进行双氧水和生理盐水的反复冲洗，彻底去除分泌物，改变口腔厌氧环境，减少感染的发生概率。

3.3.4 恢复期护理及康复期指导：嘱患者早期进行功能锻炼，如张口、伸舌、吞咽及语言训练等，减少流涎，避免瘢痕挛缩的发生。饮食从流食逐渐过渡到半流食、软食，忌烟、酒及辛辣食物，注意保持口腔卫生，嘱患者定期到医院复查。

4 讨论

由于口腔颌面部手术的特殊性，穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损患者的围术期护理具有其独特性。口腔颌面部恶性肿瘤手术后，患者有不同程度的面容和功能的改变，甚至影响日常的生活和社交，患者术前和术后都可能会有恐惧和压力，因此心理护理十分必要。良好的沟通和鼓励不但能减少患者的迷惑和恐惧，缓解其压力，还能鼓励其对未来树立正确的态度和信心。

口腔颌面部手术无论是术中操作过程还是术后切口都是暴露在有菌环境中，术前和术后的口腔护理以及抗生素的合理应用可以有效降低感染的风险。观察光线不佳及患者因惧怕疼痛或血管蒂长度有限导致张口度受限等因素都给术后观察穿支皮瓣带来困难，因此，需要更加细致周到的皮瓣护理工作，如皮瓣出现问题，应做到早发现、早抢救。

综上所述，穿支皮瓣修复口腔颌面部缺损患者围术期良好的护理是影响手术成功的重要因素。

［1］KOSHIMA I，SOEDA S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg，1989，42：645-648. DOI：10.1016/0007⁃1226（89）90075⁃1.

［2］张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：32-33.DOI：10.13418/j.issn.1001⁃165x.2004.01.012.

［3］张陈平.口腔癌临床及基础研究进展［J］.中国实用口腔科杂志，2010，7（1）：385-387.DOI：10.3969/j.issn.1674⁃1595.2010.07. 001.

［4］王英，邱玉贞.心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响［J］.中华护理杂志，2011，46（12）：1184-1186.DOI：10.3761/j.issn.0245⁃1769.2011.12.012.

［5］高玉琴.口腔临床护理操作流程［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2009：92-93.

［6］程丹，高玉琴.唇腭裂患者正颌手术的术前与术后护理［J］.中国医科大学学报，2015，44（3）：276-278.DOI：10.3969/j.issn.0258⁃4646.2015.03.021.

（编辑 王又冬）

R472.3

A

0258-4646（2017）03-0284-02

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.03.024

支丹（1978-），女，护师，本科.

高玉琴，E-mail：ydkqhlb@163.com

2016-08-25

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