儿童屈光参差临床研究进展

熊佳伟 周行涛 莫晓芬



·综 述·

儿童屈光参差临床研究进展

熊佳伟 周行涛 莫晓芬

屈光参差是常见儿童屈光不正类型之一。儿童屈光参差不仅影响患者视力，亦损害双眼视功能，是学龄儿童和成人弱视的首要病因。本文从定义与临床流行病学、视觉功能和临床诊治等角度，对儿童屈光参差的临床研究进展进行综述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：288-291)

儿童；屈光参差；屈光不正；弱视；双眼视功能

全球现有超过1.6亿视力障碍者。屈光不正是视力障碍的重要病因，并已被世界卫生组织(WHO)列为重点关注的致盲性眼病[1]。屈光参差是常见屈光不正类型之一、是学龄儿童和成人弱视的首要病因[2]。由于既往对其认识不够充分，加之传统治疗以屈光矫正为主、诊治中对双眼视功能关注不足，儿童患者转归为弱视甚至低视力仍有发生。近年来，国内外学者对屈光参差引起的双眼视功能损害有了更深入的认识，并在此基础上，对其临床流行病学、危险因素、病程、诊治等有了进一步研究，本文在此综述研究进展。

1 儿童屈光参差定义及临床流行病学

屈光参差是双眼屈光力不一致的状态。眼球屈光力以等效球镜度数(球镜度数+1/2柱镜度数)为测量标准。正常人双眼屈光力可不完全相同，一定程度的屈光参差造成的物像不等或其他双眼视功能障碍方有临床意义，故国内外临床实践中多以调节麻痹状态下双眼等效球镜度数差值>1.0 D作为诊断标准[3-9]。由于低龄儿童难以配合综合验光检查，仅客观检影验光准确性受限，故临床一般诊断屈光参差需3岁以上、并可配合视力表检查的儿童。对不能行视力表检查、配合不佳的儿童，诊断时应结合眼轴长度、角膜曲率等客观检查结果，以免误诊。目前，框架眼镜仍是矫正屈光不正最常用方式。屈光参差经配镜矫正后，会产生双眼物像不等。双眼等效球镜度数每相差0.5 D，配戴框架眼镜后产生1%物像不等；而超过5%的物像不等导致融合困难、严重损害患儿双眼视。亢晓丽等[10]报道，双眼等效球镜度数差值3.0 D以上儿童，双眼视异常发生率为100%，故临床一般以调节麻痹状态下双眼等效球镜度数差值3.0 D以上为高度屈光参差。

儿童屈光参差患病率报道不一，与年龄、诊断标准、人种等因素相关。全球近年完成数项多中心大样本研究可供参考：美国多种族儿童眼病研究(the multi-ethnic pediatric eye disease study，MEPEDS)纳入全美3 030例拉美裔和2 994例非洲裔6个月～6岁年龄儿童，双眼等效球镜度数差值1.0 D以上的检出率为拉美裔4.3%、非洲裔4.2%，差值3.0 D以上检出率均为0.4%[3]；澳大利亚学者研究2 090例6个月～6岁儿童，双眼等效球镜度数差值1.0 D以上检出率为2.7%，双眼等效球镜度数差值2.0 D以上检出率0.6%[4]；新加坡儿童斜弱视及屈光不正研究(the strabismus, amblyopia, and refractive error in young Singaporean children study，STARS)纳入3 009例6个月～6岁华人患儿，双眼等效球镜度数差值2.0 D以上检出率为0.6%[5]。国内尚无全国性多中心大样本研究报道。Hu等[6]2016年报道山东省6 025例4～18岁儿童双眼等效球镜度数差值1.0 D以上检出率为7.0%；赵堪兴等[7]2006年报道6 004例天津河北区3～15岁儿童双眼等效球镜度数差值1.0D以上检出率为10.43%；检出率均显著高于国外报道。

年龄是儿童屈光参差独立危险因素，MEPEDS和澳大利亚研究等均显示，6～11个月龄儿童双眼等效球镜度数差值1.0D以上的检出率均高于其他各年龄组，且差别有统计学意义[3-4]。这或与双眼屈光发育的独立性相关，即年龄越小、双眼视功能建立越不完善、双眼各自正视化进程独立性更强；或与测量误差有关，因低龄儿童不能配合视力检查，只可行客观验光且难度更大，故验光准确性受影响；或与屈光参差病程进展有关，即一部分早期儿童屈光参差可在正视化进程中自愈或被治愈。说明儿童屈光参差不宜过早诊断。但Deng等[8]报道，12～15岁儿童双眼等效球镜度数差值1.0 D以上检出率(5.77%，18/312)，显著高于6月龄(1.96%，22/1120)和5岁(1.27%，5/395)儿童。Hu和赵堪兴等亦报道儿童屈光参差检出率随年龄增加而上升；同时较高的教育程度是屈光参差检出率升高的独立危险因素[6-7]。显示视觉发育敏感期过后屈光参差的发生、发展与环境、用眼等因素相关，其机制与视觉发育敏感期内不同。

儿童屈光参差与种族相关。巴尔的摩小儿眼病研究(the Baltimore pediatric eye disease study， BPEDS)报道，2 546例美国城市6个月～6周岁白人和非裔儿童中，双眼等效球镜度数差值2.0 D以上检出率分别为1.5%和1.0%，两者有显著性差异[9]。澳大利亚研究中，双眼等效球镜度数差值>1.0 D检出率，欧洲高加索裔儿童为3.2%、东亚裔为1.7%、南亚裔为2.5%、中东裔为2.2%，各组间有显著性差异[4]。STARS研究报道华人儿童双眼等效球镜度数差值2.0 D以上检出率为0.6%[5]；国内屈光参差检出率显著高于国外。上述结果均显示人种与屈光参差发生具有相关性。以上差异或与基因相关，或与人种屈光发育特点及屈光不正类型差异相关，或与儿童成长及社会环境相关。

2 儿童屈光参差的相关视觉功能

儿童屈光参差与屈光状态、主视眼、斜视、双眼视功能等相关。

屈光不正是屈光参差发病的相关因素。东亚地区、尤其华人社会近视高发，且近视患病率随年龄显著上升；而非裔及白种儿童好发远视。MEPEDS研究报道远视儿童较近视者屈光参差检出率高，东亚裔儿童屈光参差检出率相对较低[3]。或与正视化过程双眼独立而远视眼未正视化、双眼单视未建立有关。但Hu和赵堪兴等报道，我国儿童近视和近视性屈光参差检出率均随年龄增加而上升[6-7]，且近视儿童屈光参差检出率显著高于国外。以上差异的产生，推测与大量国内儿童近视高发、早发相关，因为早发的，尤其是视觉敏感期内即存在近视的患儿，正视化过程同样严重受损。另外，Hu等[7]的研究显示，长时间室内活动、读写等生活方式是近视性屈光参差的危险因素，而与远视性或其他类型屈光参差无关。该结果同样提示不同屈光状态儿童屈光参差的发病机制不同。散光亦是屈光参差的危险因素[8, 11]。儿童散光以角膜散光为主，而双眼角膜散光程度多不同，故导致屈光参差发生、双眼正视化差异及其所致的屈光参差进一步进展[11-12]。

主视眼及其屈光状态是儿童屈光参差的另一危险因素。Vincent等报道，近视性屈光参差者双眼等效球镜度数差值越大，相对近视一眼为主视眼机会越高[13]，或与其正视化完成较早、知觉优势等有关。但先天性单眼高度近视者，如部分有髓神经纤维患者，相对近视一眼非主视眼且弱视、预后较差。Linke等通过对10 264例近视者和1 274例远视者的临床观察发现，无主视眼的近视者和远视者与有主视眼者相比，患高度近视、高度远视及屈光参差风险均显著升高[14-15]。但上述研究对象均为成人，缺少儿童研究数据。

屈光参差与斜视和斜颈相关。MEPEDS研究发现，内斜视、外斜视检出率与各种类型屈光参差检出率均显著相关；约70%屈光参差患儿为远视性屈光参差患儿；远视性屈光参差发生与内斜视、弱视家族史均有显著相关性[3,16]。儿童垂直斜视常伴有代偿头位，易并发眼性斜颈，以先天性上斜肌麻痹最常见，另有上直肌、下直肌、下斜肌麻痹等。由于患儿双眼视物焦距不等，且双眼正视化过程明显不一致，易发生屈光参差。斜视、屈光参差共同作用，患者弱视发病率显著上升。确诊后需及早手术治疗。屈光性斜颈亦属眼性斜颈，患儿眼外肌功能正常，因屈光参差产生代偿头位，正确验配眼镜后症状多可消失。故临床上应注意斜视、斜颈患儿的屈光状态和双眼视功能。

双眼单视是人类视觉形成的基础，包括同时视、融合和立体视三级视功能。屈光参差除直接影响一眼甚至双眼视力，亦通过视物不等、融合困难甚至单眼抑制损害双眼视功能，进而对患者造成影响[17]。屈光参差是弱视的主要病因之一，是6岁以上儿童和成人弱视的首要原因。Horton等[17]报道，弱视者双眼视功能普遍损害，即使双眼视功能存在的弱视者，立体视深度知觉亦普遍受损。双眼视功能障碍者视觉引导的运动能力显著低于双眼视正常者，表现为速度慢、精度差、深度不准等[18-20]；造成精确视动工作能力受损[20-21]，影响生活、学习及工作。

6岁前是儿童视觉发育的关键期。6岁以下儿童屈光参差主要有两种转归：随正视化而逐渐改善甚至痊愈，或继续进展而产生弱视、斜视等一系列视功能异常。转归既与患儿年龄、屈光参差程度相关，也与屈光参差类型、是否接受有效临床干预相关。台湾学者Shin等[22]报道，10岁以下双眼等效球镜度数差值3.0 D以上屈光参差性弱视儿童30例，其中近视性13例、远视性17例，随访最短2年，最长14年，近视儿童双眼等效球镜度数差值显著减小，而远视儿童双眼等效球镜度数差值变化不显。Deng等[8]亦报道屈光参差并非学龄儿童近视诱因，但屈光参差好发于近视和远视屈光不正儿童；且12～15岁儿童屈光参差检出率与5岁时等效球镜度数较低一眼屈光度数显著相关。显示儿童屈光参差转归与患儿屈光状态，尤其是视觉发育关键期末期屈光状态显著相关。

3 儿童屈光参差临床诊治

除视力检查、裂隙灯检查等常规眼科检查外，综合验光是屈光参差诊断的基础，但儿童尤其是婴幼儿往往配合较差，很多情况下只能依赖客观检影，结果准确性往往受到影响。临床上，15岁以下儿童常规需调节麻痹验光，且验光应为主、客观结合的综合验光。远视者不论年龄，均应调节麻痹验光。年龄过小或其他原因不能配合主观验光者应谨慎诊断，并综合眼轴长度、角膜曲率等以确诊。

双眼视功能异常是儿童屈光参差的严重后果之一。因此，双眼视功能评价是屈光参差儿童应进行的重要临床检查，但目前尚无金标准。评价双眼视功能，可明确屈光参差对视功能的影响，有助于干预措施选择及改善预后。但儿童6岁前双眼视功能建立本身不完善，检查中尤需注意。

传统的双眼视检测包括同视机、Worth 4点和Bagolini线状镜等融合功能检查、立体视图检查等。其优点在于方法成熟、儿童配合要求较低、检查结果重复性较好。缺点是难以有效区分时间、空间频率，进而确定双眼视功能受损成分；检查结果多为定性或半定量的。研究[23-24]证实，双眼视，尤其是立体视等高级视功能受损以高空间频率为先、为重。随着计算机科学的发展，基于电脑的视功能检查以其对双眼视功能精细区分、操作简便等特点而在临床兴起[25]。

信噪比检测由Hess等首先报道。其原理是通过双眼分视实现一眼视规律运动的“信号”点、对侧眼视无规律运动的“噪声”点，测量双眼平衡阈值(即最小可分辨“信号”方向时“信号”点占总可见点数的百分比)，定量描述抑制程度[24]。主要衡量高空间频率、低时间频率下的抑制程度，并可通过改变“信号”点与“噪声”点的对比度，即平衡点检测，进一步测量对比度对双眼视功能的影响。以上程序还可在稍加修饰后用于双眼视功能训练，故在成人双眼视功能障碍诊治中已有较成熟的临床应用[26-27]，被用于双眼视功能受损患者不同时间、空间频率下单眼抑制程度、融合能力及立体视功能的测定。在此基础上，研究者建立了多种针对成人弱视或其他双眼视功能不足的知觉学习方案。

但上述检测、训练目前均仅用于成人。我们课题组前期工作中，首先将该项检测用于经一定训练的儿童，并发现矫正视力正常的近视性和远视性屈光参差儿童均存在双眼视功能不足。等效球镜度数差值相同时，近视性屈光参差患儿较远视性患儿双眼视功能和双眼整合储备力更优。

中枢神经系统影像学研究则为揭示屈光参差的病因和视功能损害中枢性机制提供了新的途径。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)等影像学手段对视皮质功能的研究发现，双眼视受损患者视觉中枢异常主要发生在V1区、V2区，或与γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)等抑制性递质增加而谷氨酸等兴奋性递质减少有关，且不排除外膝体(lateral geniculate nucleus，LGN)功能受损的可能[28-29]。这种变化部分可逆，训练(包括遮盖、知觉学习及电脑游戏等)在任何年龄均可促进皮质功能重塑，fMRI可在随访中定量观察上述变化。此外，Liang等[30]通过fMRI对儿童和成人屈光参差性弱视比较发现，儿童屈光参差性弱视皮质活动变化主要发生在视皮质BA17、BA18、BA19区，而成人主要在BA7区。以上现象的成因值得深入探讨。

屈光矫正是屈光参差治疗的基础。框架眼镜最为常用。但配戴框架眼镜会造成物像不等，不仅患儿双眼视功能仍难以建立，甚至产生复视、混淆视或加重弱视，故对屈光参差，尤其是高度屈光参差患儿，一般不宜单独采用框架眼镜矫正。角膜接触镜能消除75%以上物像，更适宜用于屈光参差患儿，研究证明近视性屈光参差患儿配戴角膜接触镜后，视力和双眼视功能均获改善[31]。但验配前需全面检查，明确适应证，并排除禁忌证。角膜接触镜对儿童及家长日常护理亦有一定要求。角膜塑形镜包括OK镜和硬性透氧性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens，RGP)。前者用于中低度数近视患儿，可达到日间脱镜并消除物像不等之目的，但需严格把握适应证，且有一定的护理要求；后者用于高度近视患儿，可延缓近视进展。

遮盖训练用于屈光参差性弱视儿童，可改善弱视眼视功能，是最传统的训练方式。双眼视功能训练有知觉学习、双眼分视融合训练、电脑游戏等主要形式[32-33]。由于其具有无创、有效等特点，已被广泛应用于儿童双眼视功能不全及成人弱视训练。训练开始越早，预后越乐观。但各种视功能训练方法对视觉敏感期后人群，均有最多只能提高约logMAR视力表2行视力的“天花板”效应，其机制尚不明确[34]。视功能训练还可以改善对比敏感度、立体视和空间定位，上述功能对患者日常生活、工作或具有更重要的意义，故大龄儿童双眼视功能训练仍值得开展。

药物是改善儿童屈光发育的手段之一。既往主要用睫状肌麻痹剂控制近视进展，如阿托品、消旋山莨菪碱等。Shih等[22]报道近视性屈光参差性弱视儿童用0.1%阿托品双眼每晚滴眼可延缓近视进展，减小双眼等效球镜度数差值，改善视力预后。但药物治疗并不能完全阻止近视进展，且可能有畏光、视物模糊等副作用。

手术治疗主要针对斜视患儿、难以通过其他方法取得满意疗效的屈光参差性弱视患儿或病理性近视持续进展的患儿。斜视并发屈光参差者矫正斜视可改善双眼视功能。后巩膜加固术用于延缓病理性近视进展。角膜屈光手术和内眼屈光手术则可降低双眼屈光度数差值，且几乎无传统配镜矫正产生的物像不等等副作用。多项研究报道认为，严格掌握适应证和禁忌证情况下，对屈光参差儿童早期行屈光手术干预安全有效，可减轻弱视，改善视功能[35-36]。

4 结论与展望

屈光参差是最常见的儿童屈光不正类型之一，损害儿童双眼视功能，是大龄儿童和成人弱视的首要危险因素。临床一般以调节麻痹下双眼等效球镜度数差值1.0 D以上作为屈光参差的诊断标准，3.0 D以上作为高度屈光参差的诊断标准。儿童验光时调节麻痹十分重要，且儿童屈光参差诊断应尽量在儿童可配合进行视力表检查的条件下进行。3岁以下儿童诊断和仅有客观依据的诊断应尤其谨慎，如无干预必要一般不应诊断。诊断中应对患儿双眼视功能有足够关注。现有研究显示，我国儿童屈光参差检出率显著高于世界上其他国家，且近视性屈光参差尤其高发。临床工作中，还应加深屈光参差与视功能关系的认识，尤其是屈光参差与双眼视功能、斜弱视间的关系。治疗中要重视验光配镜、双眼视功能训练、手术、药物等手段的综合运用，使患儿获得最佳的视功能预后。

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(本文编辑 诸静英)

Clinical research progresses of children’s anisometropia

XIONG Jia-wei, ZHOU Xing-tao, MO Xiao-fen.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

ZHOU Xing-tao, Email: xingtaozhou@163.com

Anisometropia is one of the most common refractive error types of children. Anisometropia always impairs the visual acuity, as well as the binocular visual function of children. Anisometropia is also the main cause of amblyopia in elder children and adults. This article reviews the clinical research progress in epidemiology, visual function, diagnosis and treatment of children’s anisometropia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:288-291)

Child； Anisometropia； Refractive error；Amblyopia； Binocular visual function

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

周行涛(Email: xingtaozhou@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.017

2016-03-28)