慢性肾功能不全患者急诊无保护冠状动脉左主干PCI 1例

李波，赵继先，张焕鑫，范群雄，赵旭

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慢性肾功能不全患者急诊无保护冠状动脉左主干PCI 1例

李波1，赵继先1，张焕鑫1，范群雄1，赵旭2

1 病例

患者，女性，64岁，主因“维持性血液透析1年余，咳嗽、咳痰2周，发热3 d”入住我院肾内科治疗。既往糖尿病20余年，冠心病史5年，高血压史4年，血压最高198/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。1年前血肌酐（Cr）781.6 umol/L，血常规提示贫血，诊断为“慢性肾脏病5期并肾性贫血 冠心病 心功能Ⅱ级”，在肾内科行血液净化治疗。于2015年5月在局麻下行右前臂动静脉内瘘成形术建立长期血液净化通路。于2011年及2012年2次因左冠状动脉（LCA）狭窄累计植入4枚支架，术后规律服药，近1年间断胸痛发作，含服硝酸甘油可缓解。此次在肾内科住院期间规范服用波立维、阿司匹林、单硝酸异山梨脂等药物，胸闷气促仍反复发作，于2016-1-4凌晨再发胸闷、气促、呼吸困难，持续不缓解，持续呻吟、躁动不安，给予利尿、硝酸甘油静脉泵入治疗无效。急查心电图示：窦性心律，心率92 次/min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段下斜型下移0.2～0.4 mV，aVR导联ST段弓背向上抬高0.25 mV。肌钙蛋白T（cTnT）0.071 ng/ml； Cr 489.2 umol/L，尿素氮（BUN）7.75 mmol/L；N端脑钠肽前体（NT-pro BNP）24215.00 pg/ ml。考虑左主干病变，急诊经左桡动脉行冠脉造影（CAG）示：冠脉呈左优势型，左主干（LM）体尾部50%～60%偏心性狭窄、累及前降支（LAD）口部90%局限性狭窄，LAD近段原支架内未见明显管腔丢失、支架后约30%偏心性狭窄，LAD远段弥漫性50%～60%狭窄；回旋支（LCX）近段及中远段原支架内未见明显管腔丢失，LCX开口30%～40%节段性狭窄、中段两支架间50%～60%狭窄、远段钝缘支（OM）发出后70%～80%节段性狭窄；右冠状动脉（RCA）细小、开口95%狭窄、近段完全闭塞；见LCX远端及间隔支至右冠状动脉远端侧枝循环。建议行冠状动脉搭桥术（CABG）治疗，但患者家属考虑患者病情紧急、危重，要求介入治疗。在准备抢救药物及连接除颤仪的情况下，送JL4.0指引导管至左冠状动脉口，分别送Runthrough NS、BMW指引导丝至LAD、LCX远端，快速顺Runthrough指引导丝送入2.5× 15 mm预扩球囊至LM-LAD狭窄部位充分预扩张，送入3.5 ×23 mm雅培支架至LM-LAD狭窄部位以18ATM释放支架，退出支架球囊，患者胸闷、气促明显缓解，行造影。见狭窄消失，血流通畅。送Runthrough指引导丝通过LM-LAD支架网眼达LCX远端，导丝尾端标记。退出BMW指引导丝，顺LAD指引导丝送入4.0×12 mm高压球囊以16-18ATM快速全程再扩张支架，复查造影，见支架贴壁良好，血流通畅，无夹层及血栓形成，LCX开口40%～50%狭窄、远端血流TIMI 3级。术闭，拔除左桡动脉鞘管，压迫止血，替格瑞洛、阿司匹林双联抗血小板聚集治疗，术后生命体征稳定，转肾内科继续维持透析治疗。

2 讨论

研究发现肾功能损害是冠心病的独立危险因素[1]。Santopinto等研究发现急性冠状动脉综合征（ACS）患者约40%存在中重度肾功能不全[2]。肾功能不全患者冠心病发病率明显升高，且冠状动脉狭窄程度更严重；肾功能降低越明显，冠心病发病率越高；肾功能降低与冠状动脉狭窄程度呈独立正相关；慢性肾功能不全（CKD）与冠心病发生存在显著关联[3]。Edwards[4]等研究认为对于多支病变或左心功能不全的肾功能不全患者优选CABG术，可明显减少再次血运重建的发生。但冠心病合并终末期肾病患者CABG术围手术期死亡率高达8.2%～10.6%，远期预后差[5]。美国肾脏数据系统[6]显示2004～2009年之间透析患者CABG术后1年和2年生存率为70%和57%，5年生存率仅为28%；支架植入院内死亡率2.7%，术后1年、2年、5年生存率分别为71%、35%及24%。随着PCI技术的提升和操作技巧、器械的进步，无保护左主干病变（UPLMT）介入治疗疗效明显提高。临床试验证实药物洗脱支架治疗左主干病变具有良好的安全性，但在左主干远端分叉病变还存在再狭窄率高等问题。对于有选择的左主干病变，药物洗脱支架治疗是可行和安全的[7]。2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南: 氯吡格雷治疗CKD患者存在低反应，且增加剂量未能进一步抑制血小板聚集。而肾功能损害对替格瑞洛药代动力学影响小，研究认为替格瑞洛获益随肾功能递减而递增，在肾功能不全患者无需调整药物剂量，对主要出血事件与无肾功能不全患者无显著差异，但对于透析患者尚无相关信息，有待进一步研究。

本例患者糖尿病20余年，维持血液透析1年，动静脉情况差。CAG示UPLMT病变，首选CABG术治疗，但患者合并糖尿病、心肾衰竭，手术风险大，拒绝外科手术，LCX开口病变程度较轻，拟采取Crossover术式。对于肾功能不全的冠心病患者，应享受到等同于肾功能正常患者同样的治疗方案，不应因其肾功能不全而延误PCI或CABG时机，但前提是充分评估心功能、血管状况、手术风险等及完善术前准备。对于肾功能不全患者PCI术前应充分水化治疗，透析患者不建议水化治疗，术前术后趋向于常规透析治疗，但尚缺乏大量临床证据，且需个体化治疗。

[1] 戴晓慧,朱月潜,王劲松. 老年肾功能损害与冠心病关系的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2011,13(8)711-13.

[2] Santopinto J J,Fox K A,Goldberg R J,et al. Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE)[J].Heart,2003,89:1003-8.

[3] 张磊,韩雅玲,荆全民,等. 不同状态肾功能与冠心病发病率及冠状动脉病变严重程度的分析[J]. 中国介入心脏病学杂志,2012,209(1)4-8.

[4] Edwards NC,Steeds RP,Ferro CJ,et al. The treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease[J]. QJM,2006,99:723-36.

[5] 高翔宇,李虹伟,陈晖. 尿毒症合并急性冠脉综合征患者冠脉介入诊疗安全性及疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2013,12(18)1457-61.

[6] Shroff GR,Solid CA,Herzog CA. Long-term survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients after surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States[J]. Circulation,2013,127(18):1861-9.

[7] 杨菲菲,王禹. 药物支架时代无保护左主干病变介入治疗的新策略[J]. 中国循环杂志,2009,24(3)236-8.

本文编辑：孙竹

R816.2

A

1674-4055(2017)01-0107-02

1442000 十堰,湖北医药学院附属人民医院(湖北省十堰市人民医院)心脏中心心内一病区;2442000 十堰,湖北医药学院附属人民医院(湖北省十堰市人民医院)重症医学科

赵旭,E-mail:zhaoxubal007@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.30