胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床分析

段清漪

·短篇论著·

胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床分析

段清漪

自发性气胸; 胸腔闭式引流; 诊断与治疗

自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是指没有外伤或人为因素作用下导致胸膜破裂而引起的胸腔和外界相通，导致靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，造成胸膜腔积液、积气和肺塌陷萎缩，引起患者呼吸困难、紫绀、窒息感等临床症状，严重者使得纵膈向健侧明显移位，若治疗和护理不及时，会造成严重后果，需紧急行胸腔闭式引流[1]。胸腔闭式引流的目的主要是为了排出气体和液体，恢复和维持胸腔负压，消除残腔，有利于逐步恢复肺的生理功能，使患者能减少痛苦，有利于疾病的恢复[2]。我科对肺压缩30%以上的张力性气胸和交通性气胸患者，主要治疗措施是行胸腔闭式引流术来排出气体，恢复胸内负压状态。现回顾性分析本科收治的65例自发性气胸患者的临床资料，探讨自发性气胸的诊断和治疗方法。

资料与方法

一、病史资料

选取本科自2014年12月至2016年12月共收治自发性气胸患者65例，所有患者都详细询问病史，均经X线或CT检查确定为自发性气胸，并排除原有肺部或胸膜疾病。65例患者中，男45例，女20例，最小年龄31岁,最大年龄77岁，平均52.6岁。其中慢性阻塞性肺部疾病19例，肺大泡8例，肺结核7例，肺脓肿11例，支气管哮喘12例，其他8例。本组中自发性气胸分3类：闭合性气胸36例(左侧例，右侧例)占55.4%；张力性气胸18例，占27.7%，交通性气胸11例，占16.9%，以上患者摄胸片显示肺压缩20%～65%，所有患者均行原发病治疗、消炎及对症支持治疗。

二、临床表现与诊断

1. 临床症状：与两个因素有关，胸腔内进气量的多少和原肺功能的情况相关。患者发病前多有剧烈体力运动和屏气等诱因，急性起病者大多表现为突然加重的一侧针刺样胸痛，然后表现为呼吸困难、气促、咳嗽、胸痛、端坐呼吸、心悸等症状。慢性起病者表现为进行性加重的胸闷、呼吸困难、发绀等症状。

2. 体征：少量气胸(一般指肺萎陷<20%)，仅有呼吸音减低，不伴随呼吸或循环功能的紊乱；大量气胸可出现患侧呼吸运动减弱或消失，三凹征明显，纵膈向健侧移位、气管及心脏向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱或消失、语颤减弱、叩诊呈鼓音[3]。

3. 辅助检查：胸片显示患侧气胸部位透亮度增高，肺组织被压缩而导致萎陷，肋间隙增宽，纵膈、心脏、气管同时向健侧移位，膈肌下降，若为液气胸或血气胸可见液平。常规的辅助检查是X线胸片，但 CT检查具有更好的空间定位性。

4. 治疗方法 ：所以患者均应行原发病治疗，同时积极行对症治疗。

(1)单纯观察保守治疗：临床上一般认为对少量气胸患者(肺压缩量<20%)，大部分可采取动态单纯观察以期待缓解复张，同时行吸氧治疗，吸氧浓度为3 L/min，吸氧可提高肺毛细血管中的氧浓度，从而促进肺复张，这一方法无创，容易被患者所接受。

(2)单纯抽气治疗：如肺压缩>20%并有气短等症状者，可考虑单纯抽气治疗[4]。患者取半坐卧位，部位取患侧锁骨中线与第二肋间交点进针，取100 ml注射器进行手工抽气，抽气速度不可太快，累积单次抽气量为800～1 000 ml，如遇抽不出气体或患者突然咳嗽时应停止抽气。操作过程中应密切观察患者的生命体征，若出现胸部剧痛、血压下降、休克等反应，应立即停止穿刺。该治疗方法简单易操作，创伤性小，作为轻度急救时常采用，但需要多次穿刺抽气，若抽气超过5次肺仍不复张，则应考虑需要进行胸腔闭式引流[5]。

(3)胸腔闭式引流：取半卧位，取锁骨中线与第二肋间或腋前线第三肋间交点上缘取2 cm左右横切口，碘酒消毒，2%利多卡因局部麻醉后铺巾，钝性分离胸壁肌及肋间肌，沿肋间走行切开皮肤1.5～2 cm，分离皮下及深筋膜，以中心静脉导管(8Fr-20 cm，管腔外径2.8 mm，内径1.8 mm；艾贝尔，广东百合，YZB/国1031-2011)穿刺针沿下一肋骨上缘穿刺至胸腔，拔出穿刺针，回抽出气体后置入导丝，顺导丝导入中心静脉导管约9～13 cm，无菌纱布固定包扎引流管并将引流管末端置入水封瓶水面下约2 cm，术后逐渐增加负压至25 kPa，保持引流管通畅，连续观察3～7 d，若复查胸片提示患侧肺部复张，胸腔积气吸收，夹管24 h可拔除引流导管，若开放导管仍有气体流出，则需继续引流观察[6]。

结 果

65例患者中，肺压缩量<20%患者6例，因患者无明显呼吸困难，行单纯观察保守治疗，平均肺复张时间为(8.2±1.4)d；肺压缩量 20%～40%患者12例，行单纯抽气治疗11例，平均肺复张时间为(4.2±1.3)d，1例单纯抽气超过5次仍未复张，后改为行胸腔闭式引流，一周后肺复张，给予拔出引流管；肺压缩量>40%患者直接进行胸腔闭式引流术，平均肺复张时间为(6.5±1.8)d。65例患者经积极治疗后均未出现脱管及皮下气肿等并发症的发生，肺复张良好，顺利康复出院。

讨 论

自发性气胸与肺部原发病如支气管扩张症、肺大疱等有关，肺和支气管内空气进入胸膜腔而引起的病理生理状况，造成胸膜腔积液、积气，引起患者呼吸困难，是呼吸系统的常见急症。根据胸腔积量的多少来采取相应的治疗措施，常见的有保守治疗、胸膜腔穿刺抽气术、胸腔闭式引流以及外科手术治疗等[5]。由于自发性气胸发病突然，病情进展较快，发病率也逐渐提高，复发率高，常给患者带来紧张恐惧心理，不利于病情的控制。

对自发性气胸的治疗，对肺压缩量<20%患者只需动态观察，大部分患者无需特殊处理即可自行好转。对肺压缩>20%患者，则要考虑行单纯抽气治疗和闭式胸腔引流治疗，闭式胸腔引流可以避免反复穿刺引起的胸膜反应，另外一方面能持续性的进行引流气体。但是Zehtabchi等[6]研究认为，在治愈率和复发率方面，腔穿刺抽气与胸腔闭式引流术对于治疗原发性自发性气胸的总治愈率和复发率无显著差异。通过我们的统计数据可看出，单纯观察保守治疗平均复张时间(8.2±1.4)d，单纯抽气治疗平均平均肺复张时间为(4.2±1.3)d，胸腔闭式引流平均复张时间(6.5±1.8)d，单纯抽气治疗平均住院时间最短，可缩短病程，减轻患者经济负担，但是结合实际情况来看，胸腔闭式引流治疗自发性气胸仍是目前首选治疗方法。

综上所述，准确判断病情，根据不同患者的病情采取不同治疗手段，对患者在留置胸腔闭式引流手术部位的选择、引流管型号选择以及在手术期间和术后可能发生的并发症能熟练掌握并采取合理的解决方法，能够最大程度减少患者的痛苦和提高患者的生活质量，对自发性气胸患者的肺复张有重要的指导意义[7]。

1 林强. 临床胸部外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 622-624.

2 崔美霞, 贾玮, 李月川, 等. 胸腔闭式引流术对原发性自发性气胸破口闭合的影响[J]. 天津医药, 2015, 36(6): 659-662.

3 孙颖新, 周红. 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸临床分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2014, 1(5): 786-787.

4 冯小鹏. 青年原发性自发性气胸首次胸穿抽气时机的选择[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2011, 4(4): 296-299.

5 秦中华, 黄斌, 吴松. 局麻胸腔镜探查在血气胸治疗中的应用体会[J]. 宁夏医科大学学报, 2016, 32(2): 221-222.

6 王新. 中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸的临床观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2012, 5(6): 526-530.

7 谭军涛, 张剑锋, 曾光, 等. 原发性自发性气胸治疗后复发的多因素分析[J]. 广西医科大学学报, 2016, 33(1): 63-65.

8 Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax：Needle aspiration or tube thoracostomy[J]. Annals emerge medic, 2008, 51(1): 91-100.

9 黎建蓉, 李玲, 张定, 等. 微创胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床研究[J]. 中国医师进修杂志, 2014, 37(25): 16-18.

(本文编辑：王亚南)

段清漪. 胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(4)： 482-483.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.028

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸科

R563

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2016-09-18)