光疗法在斑秃中的应用

吴大兴 吴丽峰 杨松标 钮正祥 吴满平



光疗法在斑秃中的应用

吴大兴1吴丽峰2杨松标1钮正祥1吴满平1

近年来，光疗治疗斑秃取得较好疗效。本文对PUVA疗法、长波紫外线A1、308 nm单频准分子光和准分子激光、红外线，低能量激光疗法及点阵二氧化碳激光在斑秃治疗中的应用进行综述。

斑秃； 光疗法

斑秃是常见的自身免疫性非瘢痕性脱发，临床表现为局部毛发突发性脱落，严重者可发展为全秃或普秃，早期组织学改变为毛囊周围淋巴细胞浸润，晚期为毛囊小型化。斑秃治疗困难，多种治疗包括免疫抑制剂(如糖皮质激素)、接触免疫疗法、钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂被推荐用于斑秃[1]，但疗效欠佳和受到不良反应的限制。近年来，应用光疗法治疗斑秃，并取得较好疗效。本文对各种光疗方案治疗斑秃的临床研究进行了综述，并按照改良的牛津循证医学中心证据水平表对各项研究的证据强度进行分类[2]。

1 光化学疗法

补骨脂素紫外线疗法(PUVA)可消除斑秃受累毛囊周围的炎细胞浸润，多项非对照研究评价了PUVA疗法治疗斑秃的效果，治疗成功率最高为60%～65%，但停止治疗后复发率较高，常需维持治疗，可能导致UVA累积暴露过高[1]。

Park等[3]观察了PUVA疗法联合环孢霉素治疗重度斑秃的效果，41例患者接受口服环孢霉素治疗(成人200 mg/d，儿童100 mg/d)最长16周，同时接受外用甲氧沙林和长波紫外线(UVA)照射每周2次，结果显示，9.4%的患者毛发再生50%，9.4%毛发再生25%以上，37.5%毛发再生10%～25%，43.7%毛发再生10%以下。作者认为PUVA疗法联合环孢霉素可作为重度和难治性斑秃的一种治疗选择。

Ito等[4]观察了口服PUVA疗法联合糖皮质激素治疗难治性斑秃的疗效，9例全秃或普秃患者口服泼尼松20 mg/d，同时接受口服甲氧沙林和UVA照射，每周5次，共20次。2个月后，所有患者均获得头皮终毛完全再生，但2例患者在停止治疗后3个月复发。作者推测联合治疗可调节全身免疫系统，增加Treg细胞数量，从而使难治性斑秃获得缓解。

Kamel等[5]评价了光毒性剂量PUVA疗法在难治性斑秃中的疗效，35例患者接受了外用甲氧沙林PUVA疗法，每3个月1次，最多4次，累积UVA剂量为22 J/cm2。结果显示57%的患者获得了阳性治疗反应，其中40%完全缓解，17%部分缓解。63%的患者在首次治疗后发生了轻度可逆性不良反应。

2 长波紫外线A1

长波紫外线A1(UVA1)通过作用于朗格汉斯细胞而影响T细胞功能和抗原递呈，它的皮肤穿透能力强，可达毛囊深度，已被用于治疗硬斑病、硬化萎缩性苔藓和特发性毛囊黏蛋白病等真皮深层疾病。

Herz-Ruelas等[6]首次尝试使用UVA1治疗斑秃，该研究入选了4例对皮损内注射糖皮质激素等治疗抵抗的患者，经至少4周洗脱期后，患者在6个月内接受了递增剂量的UVA1光疗，每周3次，共75次。采用斑秃严重度工具(SALT)评分，3例患者达到评分S0，第四例最严重的患者(初始评分S3)也获得了良好的毛发再生(评分为S1)。因此，可将UVA1光疗作为难治性斑秃的一种治疗选择。

3 窄谱中波紫外线

窄谱中波紫外线(NB-UVB)可诱导T细胞和朗格汉斯细胞凋亡，在许多炎症性皮肤病中安全、有效，然而，研究表明NB-UVB在斑秃这一公认的炎症性疾病中却疗效不佳。

Bayramgürler等[7]实施的一项回顾性研究显示，获得毛发再生76%～100%的患者比例在系统性糖皮质激素注射组为66.7%，在NB-UVB治疗组为20%，提示NB-UVB并非斑秃的有效治疗。

Kaur等[8]入选了40例至少有3处脱发斑的斑秃患者，各选择一处脱发斑予曲安奈德皮损内注射(每3周1次，共3次)、NB-UVB照射(每周2次，共12周)或联合治疗，在12周时，糖皮质激素注射组67.5%、NB-UVB组17.5%和联合治疗组62.5%的患者获得毛发再生大于50%，组间差异有显著性，提示皮损内注射糖皮质激素疗效优于NB-UVB，两者联用未产生协同作用。

NB-UVB治疗斑秃无效的原因可能是UVB主要在真皮浅层被吸收，而斑秃的早期病理学改变为毛囊周围淋巴细胞浸润，NB-UVB无法达到这一深度。

4 308 nm单频准分子光和准分子激光

308 nm准分子激光是氙和氯原子不稳定“受激二聚体”解离时产生的308 nm脉冲激光，波长在UVB范围内，可产生与UVB相似的局部免疫抑制作用，因此被称为“超窄谱UVB”。近10年来，308 nm准分子激光在斑秃治疗中的应用颇受关注，多项研究证实它治疗头皮斑秃有效，但对普秃、全秃和四肢脱发斑无效，这些研究多为小型非对照研究或病例报道[9]。

马克思主义认为，人民群众是历史的创造者，是实践和认识活动的主体。中国特色社会主义蕴涵的主体分析方法，就是把人民群众作为理论和实践发展的前提和出发点，不仅要重视和满足人民群众日益增长的物质文化需要，促进人的自由全面发展，而且要承认和发挥人民群众在中国特色社会主义认识和实践活动中的主体地位和作用。党的十八大报告指出：“必须更加自觉地把以人为本作为深入贯彻落实科学发展观的核心立场，始终把实现好、维护好最广大人民根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，尊重人民首创精神，保障人民各项权益，不断在实现发展成果由人民共享、促进人的全面发展上取得新成效。”［1］

近期，Byun等[10]在斑秃患者中选择一处脱发斑分为对照侧和治疗侧两部分，治疗侧接受308 nm准分子激光照射，每周2次，共12周。照片评估结果显示治疗侧毛发数量和直径增加，但与对照侧相比，仅毛发直径显著更大。

308 nm准分子光是一种非激光单频准分子光技术，与308 nm激光系统相比具有运行成本低和单次治疗面积大的优势。Ohtsuki等[11]应用308 nm单频准分子光治疗斑秃，16例患者每2周照射1次，14例获得毛发再生，其中10例再生大于50%，不良反应仅为轻度红斑、色素沉着和瘙痒，提示308 nm准分子光治疗斑秃安全有效。

5 光动力疗法

光动力疗法的作用原理是光敏剂被靶细胞选择性吸收后，在适当波长光的作用下产生光动力效应，导致靶细胞破坏。许多临床实验探索了光动力疗法治疗斑秃的效果，但多数结果令人失望。在Calzavara-Pinton等[12]的研究中，7例斑秃患者在甲基5-氨基酮戊酸封包3～4 h后接受红光照射光动力治疗，结果显示仅1例患者获得中度改善，6例病情无变化，作者推测疗效不佳的原因是光敏剂无法经正常表皮渗透进入头皮较厚的真皮深层。

Yoo等[13]入选了8例全秃患者，将头皮损害分为左右两侧，为了提高光敏剂渗透性，先以5 mm微针滚筒对右侧损害进行预处理，然后在脱发斑上外涂甲基5-氨基酮戊酸乳膏封包3小时，再照射红光7.5分钟，每4周治疗1次，共3次。结果显示所有患者的微针处理或对照损害均无毛发生长，组织学检查也未发现到生长期毛囊增多，作者认为微针引起的出血可能妨碍了光敏剂吸收，从而无法起到提高渗透性的作用。

6 红外线

直线偏振光红外线波长600～1600 nm，可穿透深层皮下组织，被广泛用于治疗神经痛、关节痛和皮肤溃疡，它还有刺激毛囊再生和增加毛囊血供的作用。Ymazaki等[14]检验了Super LizerTM(SL)照射治疗斑秃的效果，15例多发性轻型斑秃患者接受了SL照射，每次3 min，每周或每2周1次，直至观察到50%以上毛发再生。结果显示，在1.6个月后，46.7%的患者照射区域毛发再生，显著早于非照射区域，患者均未出现明显副作用，提示直线偏振光红外线可作为轻型斑秃的治疗手段之一。

Tzung等[15]在重度斑秃中验证了Yamazaki的研究结论，该研究纳入了4例对传统治疗抵抗的斑秃患者，在现有治疗基础上加用SL照射每周2～3次，共4个月。结果 3例患者获得了毛发完全或接近完全再生，再次证实了红外线照射可促进毛发生长，作为斑秃的辅助治疗方法。

7 LED可见光

Lanzafame等[17]在男性雄激素性脱发患者中实施了一项随机对照试验，结果显示655 nm红光可促进毛发生长，显著增加毛发数量。国内有学者报道采用630 nm红光照射治疗斑秃的有效率可达84.8%[18]，但在国外研究中，除了在光动力疗法中利用红光作为光源外，尚无使用LED红光或蓝光治疗斑秃的报道。

Opel等[16]曾尝试使用LED黄光治疗斑秃，1例全秃患者接受了黄光照射，每周1次，共8周，但未获得病情改善。

8 低能量激光疗法

红色或近红外激光可促进组织修复和再生，波长范围500～1100 nm(组织光学窗)的低能量激光疗法(LLLT)具有广泛的生物学效应，被用于多种疾病，如促进毛发生长、伤口愈合、神经再生等[19]。临床试验证实LLLT治疗雄激素性脱发安全有效，尽管作用机制尚未完全明了，有证据表明LLLT可作用于线粒体而改变细胞代谢，增加ATP生成、调节活性氧簇和诱导转录因子如核因子κB等，这些细胞因子反过来又刺激细胞增殖和迁移[20]。

Yoo等[21]报道试用非剥脱性点阵激光成功治疗一例难治性斑秃，该男性患者头皮多发性脱发2年，曾接受过皮损内注射糖皮质激素等多种治疗无效，他接受了非剥脱性点阵激光(脉冲能量10～15 mJ)治疗，每周1次，共24周。治疗1个月后出现毛发再生，3个月后终毛再生40%，6个月后完全恢复。该疗法的作用机制可能包括诱导T细胞凋亡和促进毛发生长，点阵激光产生的微小热柱在愈合过程中还使毛囊周围淋巴细胞浸润变得分散。

Waiz等[22]研究了脉冲红外二极管激光(904 nm)治疗斑秃的效果，16例患者共34处难治性脱发斑接受了904 nm激光照射，每周1次，共4次。结果显示32处脱发斑(94%)获得毛发再生，其中29处外观为终毛，多数患者在首次照射后1周即有新发生出，而对照脱发斑则无毛发再生，提示脉冲红外二极管激光可作为难治性斑秃的治疗选择。

9 剥脱性激光

Issa等[23]尝试利用二氧化碳激光辅助经表皮递药，2例斑秃患者先接受剥脱性点阵二氧化碳激光皮损处理，然后外涂曲安奈德溶液，再以超声波促进吸收，根据临床反应给予1～6次治疗。2例患者在治疗1次后即获得了完全缓解，提示采用剥脱性点阵激光结合超声波辅助经皮递药可作为皮损内注射治疗斑秃的有效替代方法。

10 结语

斑秃治疗颇具挑战性，重度患者常需免疫抑制疗法，但受到了不良反应的限制，临床上对于安全有效的斑秃疗法存在未满足的医学需求。近年来，研究者对各种光疗法在斑秃治疗中的应用进行了广泛地探索，现有证据表明PUVA疗法、UVA1、308 nm单频准分子光和准分子激光、红外线以及LLLT治疗斑秃安全有效，点阵二氧化碳激光辅助经表皮递药可作为皮损内注射的替代方法，而NB-UVB、光动力疗法和LED可见光治疗则显示缺乏疗效。

[1] Messenger AG, McKillop J, Farrant P, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of alopecia areata 2012[J]. Br J Dermatol,2012,166(5):916-926.

[2] Sokolova A, Lee A, Smith S. The safety and efficacy of narrow band ultraviolet B treatment in dermatology: a review[J]. Am J Clin Dermatol,2015,16(6):501-531.

[3] Park KY, Jang WS, Son IP, et al. Combination therapy with cyclosporine and psoralen plus ultraviolet a in the patients withsevere alopecia areata: a retrospective study with a self-controlled design[J]. Ann Dermatol,2013,25(1):12-16.

[4] Ito T, Aoshima M, Ito N, et al. Combination therapy with oral PUVA and corticosteroid for recalcitrant alopecia areata[J]. Arch Dermatol Res,2009,301(5):373-380.

[5] Kamel MM, Salem SA, Attia HH. Successful treatment of resistant alopecia areata with a phototoxic dose of ultraviolet A after topical 8-methoxypsoralen application[J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed,2011,27(1):45-50.

[6] Herz-Ruelas ME, Welsh O, Gomez-Flores M, et al. Ultraviolet A-1 phototherapy as an alternative for resistant alopecia areata[J]. Int J Dermatol,2015,54(10):e445-447.

[7] Bayramgürler D, Demirsoy EO, Aktürk AS, et al. Narrowband ultraviolet B phototherapy for alopecia areata[J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed,2011,27(6):325-327.

[8] Kaur S, Mahajan BB, Mahajan R. Comparative evaluation of intralesional triamcinolone acetonide injection, narrow band ultraviolet B, and their combination in alopecia areata[J]. Int J Trichology,2015,7(4):148-155.

[9] Green LJ. Commentary on Applications of the excimer laser: a review[J]. Dermatol Surg,2015,41(11):1212-1213.

[10] Byun JW, Moon JH, Bang CY, et al. Effectiveness of 308-nm excimer laser therapy in treating alopecia areata, determined by examining the treated sides of selected alopecic patches[J]. Dermatology,2015,231(1):70-76.

[11] Ohtsuki A, Hasegawa T, Komiyama E, et al. 308-nm excimer lamp for the treatment of alopecia areata: clinical trial on 16 cases[J]. Indian J Dermatol,2013,58(4):326.

[12] Calzavara-Pinton PG, Rossi MT, Aronson E, et al. A retrospective analysis of real-life practice of off-label photodynamic therapy using methyl aminolevulinate (MAL-PDT) in 20 Italian dermatology departments. Part 1: inflammatory and aesthetic indications[J]. Photochem Photobiol Sci,2013,12(1):148-157.

[13] Yoo KH, Lee JW, Li K, et al. Photodynamic therapy with methyl 5-aminolevulinate acid might be ineffective in recalcitrant alopecia totalis regardless of using a microneedle roller to increase skin penetration[J]. Dermatol Surg,2010,36(5):618-622.

[14] Yamazaki M, Miura Y, Tsuboi R, et al. Linear polarized infrared irradiation using Super Lizer is an effective treatment for multiple-type alopecia areata[J]. Int J Dermatol,2003,42(9):738-740.

[15] Tzung TY, Chen CY, Tzung TY, et al. Infrared irradiation as an adjuvant therapy in recalcitrant alopecia areata[J]. Dermatol Surg,2009,35(4):721-723.

[16] Opel DR, Hagstrom E, Pace AK, et al. Light-emitting diodes: a brief review and clinical experience[J]. J Clin Aesthet Dermatol,2015,8(6):36-44.

[17] Lanzafame RJ, Blanche RR, Bodian AB, et al. The growth of human scalp hair mediated by visible red light laser and LED sources in males[J]. Lasers Surg Med,2013,45(8):487-495.

[18] 赵琴. 630 nm红光照射治疗斑秃的疗效观察[J]. 中国美容医学,2013,22(10):1085-1086.

[19] Zarei M, Wikramanayake TC, Falto-Aizpurua L, et al. Low level laser therapy and hair regrowth: an evidence-based review[J]. Lasers Med Sci,2016,31(2):363-371.

[20] Avci P, Gupta GK, Clark J, et al. Low-level laser (light) therapy (LLLT) for treatment of hair loss[J]. Lasers Surg Med,2014,46(2):144-151.

[21] Yoo KH, Kim MN, Kim BJ, et al. Treatment of alopecia areata with fractional photothermolysis laser[J]. Int J Dermatol,2010,49(7):845-847.

[22] Waiz M, Saleh AZ, Hayani R, et al. Use of the pulsed infrared diode laser (904 nm) in the treatment of alopecia areata[J]. J Cosmet Laser Ther,2006,8(1):27-30.

[23] Issa MC, Pires M, Silveira P, et al. Transepidermal drug delivery: a new treatment option for areata alopecia?[J]. J Cosmet Laser Ther,2015,17(1):37-40.

(收稿：2016-04-27 修回：2016-05-01)

Updates of phototherapies in alopecia areata

WUDaxing1,WULifeng2,YANGSongbiao1,NIUZhengxiang1,WUManping1.

1.DepartmentofDermatology,TongxiangSkinDiseasePreventionHospital,Tongxiang314500,China; 2.DepartmentofDermatology,TongxiangFirstPeople'sHospital,Tongxiang314500,China

WUDaxing,E-mail:wulifengmuzi@126.com

Phototherapy has been used to treat alopecia areata widely in recent years with a good result. The application of PUVA, ultraviolet A1, 308 nm monochromatic excimer light, excimer laser, infrared irradiation, low level laser therapy and ablative fractional CO2laser in the treatment of alopecia areata was reviewed in the paper.

phototherapy; alopecia areata

桐乡市第三批科技计划项目(编号：201403183)

1桐乡市皮肤病防治院皮肤科，浙江桐乡，314500 2桐乡市第一人民医院皮肤科，浙江桐乡，314500

吴大兴，E-mail: wulifengmuzi@126.com