手术治疗儿童足踝部严重软组织缺损12例

2017-01-13吴燕云黄凯林炳远

浙江中西医结合杂志 2017年8期

吴燕云黄凯林炳远

手术治疗儿童足踝部严重软组织缺损12例

吴燕云黄凯林炳远

儿童；软组织缺损；负压封闭引流术；股前外侧皮瓣移植

随着工业化、机械化的不断发展，创伤性足踝部大面积皮肤软组织缺损病例日渐增多，显微外科的进步为临床处理这些复杂问题提供了重要的技术保证[1]。目前，游离股前外侧皮瓣在成人复杂创伤性皮肤软组织缺损中已有较多应用，并取得较好疗效。但是，由于儿童身体的特殊性，其应用技术要求高，手术风险大，目前有关儿童股前外侧皮瓣移植的临床报道并不多见[2]。我科2011年8月—2015年2月采用以VSD联合游离股前外侧皮瓣移植为主的治疗方式修复创伤性儿童足踝部软组织缺损12例,取得较好疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

本组共12例，男8例，女4例；年龄4～12岁，平均8.1岁；右侧7例，左侧5例；重物压砸伤6例，车祸伤6例；软组织缺损面积8cm×4cm～11cm×6cm；受伤到就诊平均时间3.2h。12例均合并肌腱或骨外露，创面存在一定的污染，入院后予以彻底清创后VSD负压引流处理创面5～7天，二期再行皮瓣移植修复术。

2 手术方法

2.1 清创VSD负压吸引术入院后常规行创面细菌培养加药敏检验，根据药敏实验结果选用敏感抗生素。采用“地毯式”彻底清创污染创面，清除所有污染、坏死组织，双氧水、生理盐水反复冲洗创面；修复肌腱损伤，骨折者予克氏针固定。根据足踝部创面的大小及具体形态，选用合适的VSD材料加以覆盖，达到完全填充，不留死腔，贴膜封闭后持续负压吸引，压力维持在200mmHg左右。1周左右拆除VSD材料观察创面情况，若外露骨及肌腱无坏死，创面肉芽组织新鲜干净、呈红色颗粒状、触之易出血，则行皮瓣修复，否则再次清创及更换VSD继续引流，直至创面新鲜。本组11例患者经过一次清创及VSD引流后，感染控制，表面肉芽新鲜红润。1例患者经过二次清创引流后获得较为满意的创面。对股前外侧皮瓣供区进行清洁处理。

2.2 皮瓣设计、切取与移植手术医生分两组，同时进行，分别负责供区的皮瓣设计、切取、闭合创面与受区的清创、血管解剖、血管吻合及皮瓣缝合。患者取平卧位，取对侧皮瓣，依据“点、线、面”的基本原则，通过解剖位置标记出旋股外侧动脉降支走行的体表投影，然后根据创面范围设计皮瓣，予以标记。

采用气管插管全身麻醉。待麻醉效果满意后，沿示意图标记从皮瓣内侧开始逐层切开皮肤、皮下组织以及深筋膜，显露肌肉组织，将深筋膜与皮瓣间断缝合数针,以防筋膜与皮肤分离。沿股直肌与股外侧肌间隙钝性分开，探寻旋股外侧动脉降支，暂不显露，小心加以保护。在小心分离完全显露出穿支后，再沿穿支逆行追踪，逐步切断其穿行的股外侧肌部分，直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止。切开皮瓣的外侧缘，显露降支干,结扎远端血管蒂，根据受区情况进行断蒂，完成皮瓣区。

受区清创后解剖出供皮瓣吻合的血管，将断蒂后的皮瓣覆盖受区，在显微镜下吻合血管。本组9例吻合胫前动、静脉，3例吻合胫后动、静脉血管。供皮区一般予以直接拉拢缝合，覆盖不足处游离植皮。

2.3 术后处理术后密切观察皮瓣弹性、颜色、毛细血管反应等情况，常规给予抗感染、抗痉挛、抗凝药物治疗，术后72h如未发生血管危象，无明显感染迹象，则予以停用抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，注意保暖，室内禁烟。定期换药，充分引流，常规镇痛治疗，5例患者术后因疼痛及恐惧出现哭闹不止，不配合治疗，影响皮瓣血供，给予冬眠合剂（氯丙嗪25mg，哌替啶50mg，异丙嗪25mg）肌注，镇静治疗。

3 结果

本组12例患者手术均完成顺利，术中无危急情况，术后无不良反应，患者精神、生命体征等一般情况均良好。术后所有供区均无感染发生，均一期愈合，受区皮瓣成活良好。所有患者均获随访，时间4～12个月，4例患者皮瓣外观平整，其余8例患者于术后6～9个月行皮瓣修整术。参考张浩等[3]对皮瓣疗效评价标准，结合实际情况，根据皮瓣成活情况、感染控制、弹性色泽、外观形态、供区瘢痕、皮肤感觉、患者认可度等七个方面对皮瓣修复术后的疗效进行综合评价。其中每项分为优、良、可、差四个等级，每个等级分别记3分、2分、1分、0分。累加计算总分值，14～21分表示疗效满意，7～13分表示疗效一般，0～6分表示疗效不满意。12例中满意9例，一般3例，无不满意。典型病例见图1（插页）。

4 讨论

4.1 VSD技术在儿童创伤的优势VSD技术具有减轻术后护理换药的工作量，提高患者舒适度和满意度，缩短住院时间的优点，现已广泛用于四肢创伤创面的治疗，并取得明显效果[4]。儿童抵抗力较差，肢体软组织缺损时使用VSD可以把坏死物质及分泌物高效及时地引出体外，同时可以阻止空气中的有害微生物自由进入创口周围，降低感染发生的概率，缩短了抗生素的使用周期[5]。研究表明，VSD可以快速有效地促进创面生长，一般儿童清创较为彻底的创面在使用VSD后4～5天就可见呈细颗粒状的新鲜红润肉芽组织生长[6]。儿童发育尚不成熟，其病理生理及疼痛耐受力低，使用VSD就避免了长期换药清创给患儿带来的痛苦，同时也减轻医护人员工作量，缩短病程[7]。一期清创后使用VSD，既可以快速简单、有效地处理创面，同时又可以减少对儿童造成的创伤效应，降低感染、减少并发症，为后续游离皮瓣的成功移植提供良好环境和重要保障[8]。

4.2 儿童股外侧游离皮瓣的特点及注意事项股前外侧皮瓣是指主要以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，有着血管蒂长，口径粗、部位隐蔽，对供区影响小等诸多优点。1983年经我国学者解剖研究加以完善后开始广泛运用于皮肤软组织缺损修复，誉有“万能皮瓣”之称[9]。儿童股外侧游离皮瓣移植对术者的要求更高。主要因为儿童血管口径较小、管壁相对薄弱，术中刺激易致血管痉挛，影响手术操作及疗效[10]。此外由于儿童血管发育不成熟，管径较细，受压能力较差，故在尽量多吻合大静脉，促进静脉回流的同时，必须注意避免医源性血管外膜损伤，防止因损伤或水肿卡压导致发生静脉危象[11]。

本组12例儿童患者在一期积极彻底清创后，结合儿童自身特点，运用VSD技术，为后期植皮提供良好的软组织基床奠定了坚实基础，二期再运用游离股前外侧皮瓣移植修复足踝部软组织缺损，术后积极预防并发症，精心护理，取得良好的治疗效果。VSD联合游离股前外侧皮瓣集合二者供区隐蔽，瘢痕较小，解剖恒定，皮瓣成活率高[12]，病程较短，创面愈合快，感染率低等优势[13]，为儿童足踝部软组织缺损的修复提供了一个操作简便、疗效可靠、预后良好的好方法，有很好的临床应用价值。

［1］高秋明，厉孟，樊晓海，等.游离股前外侧皮瓣治疗小儿足踝部严重软组织损伤［J］.实用骨科杂志，2013，19（4）：325-327.

［2］吴攀峰，唐举玉，李康华，等.游离穿支皮瓣移植修复小儿四肢创伤性软组织缺损［J］.中华小儿外科杂志，2013，34（12）：915-918.

［3］张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损［J］.中华骨科杂志，2012，32（3）：260-264.

［4］施夏青，兰频，陈朝，等.负压封闭引流术治疗毒蛇咬伤临床观察［J］.浙江中西医结合杂志，2016，26（1）：75-76.

［5］郭峭峰，张春，黄凯，等.股前外侧皮瓣游离移植修复小儿足背软组织缺损［J］.浙江医学，2015，37（11）：986-988，994.

［6］雷林革，何如祥，沈美华，等.负压封闭引流术治疗儿童肢体大面积软组织缺损的疗效［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（9）：718-720.

［7］陈桂全，陈伟明，黄彬.负压引流技术配合皮瓣移植修复小儿足踝部皮肤软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2013，36（3）：292-293.

［8］王小林，邵景范，杨小进，等.儿童严重创伤性软组织损伤的负压封闭治疗［J］.中华小儿外科杂志，2009，30（7）：464-467.

［9］刘君，刘兴邦，陶圣祥，等.游离股前外侧皮瓣在手掌背侧毁损伤修复中的应用［J］.中华显微外科杂志，2014，37（1）：91-92.

［10］陈伟，邱林，田晓菲，等.车祸致小儿足跟软组织严重损伤的临床治疗［J］.中华小儿外科杂志，2014，35（10）：760-764.

［11］周洪翔，尹宗生，祝斌，等.股前外侧皮瓣移植在小儿下肢大面积软组织缺损中的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（1）：30-33.

［12］李玉坤，王保山，杨志贤，等.游离股前外侧穿支皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2009，32（2）：149-151.