TI-RADS分类及超声多普勒血流信号在分化型甲状腺癌中的应用价值

2017-01-12张微微龙春艳林少建

中国医药科学 2016年19期

张微微龙春艳林少建

1.南方医科大学附属南海医院超声科，广东佛山 528200；2.中山大学孙逸仙纪念医院血管甲状腺外科，广东广州 510120；3.广东省恶性肿瘤表观遗传与基因调控重点实验室，中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州 510120

张微微1龙春艳1林少建2，3▲

目的通过对分化型甲状腺癌（DTC）患者通过B超检查，采集不同图像特点，根据甲状腺影像学报告和数据系统（TI-RADS）对DTC结节予以分类，并观察此类结节的超声多普勒血流信号，以提高DTC的术前诊断准确率。方法回顾性分析2016年1～6月在南方医科大学附属南海医院进行检查的而且经过该院手术病理证实的DTC患者82例共116枚病灶。观察116枚病灶的超声图像特点并采用TI-RADS分类法对每个结节分类，评价此分类法在诊断DTC结节病理性质中的作用。结果本组研究共有DTC结节99枚，包括微小癌44枚（44.44%），内部低或极低回声74枚（74.75%），形态不规则33枚（33.33%），边界不清40枚（40.4%），纵横比≥1 38枚（38.38%），微钙化灶57枚（57.58%），3型血流信号74枚（74.75%）。在本组82例共116枚结节中，TI-RADS分类4、5类100枚（86.21%），2、3类16枚（13.79%）。结论在DTC病灶里TI-RADS分类为4、5类的结节所占比例较高，对术前定性及制定治疗方案有一定帮助。甲状腺超声声像图中出现低或极低回声结节，微钙化灶及结节内丰富血流信号是高度提醒结节为DTC的重要参数。

分化型甲状腺癌；甲状腺影像报告和数据系统；超声多普勒；血流信号

甲状腺癌是近年来发病率增长较快的疾病[1]，大约4%的成年人可触及甲状腺结节而无伴发症状[2]，且随着高频超声检查的推广及甲状腺彩超纳入体检项目，甲状腺结节的检出率已上升到19%～67%[3]，而恶性的占比不到10%。分化型甲状腺癌是一种惰性肿瘤，整体预后较好，因此早期诊断、治疗尤为重要。目前常用的术前检查有彩超、超声引导下的细针穿刺细胞学检查，但细针穿刺细胞学检查为有创检查，费用较高，且对穿刺操作者及细胞病理医生均有较高的要求。超声检查具有敏感度高、费用低廉、无创无辐射等优点，目前已成为甲状腺结节诊断的首选方法[4]。利用超声这一可靠手段，如何进一步提高甲状腺结节的诊断准确率是超声医师的重要课题。本组研究通过对82例经病理证实为DTC患者的116枚结节的超声检查作回顾性分析，对每个甲状腺结节进行TI-RADS分类，并观察此类结节的超声多普勒血流信号，探索TI-RADS分类及血流信号在DTC的术前诊断及制定治疗计划的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南方医科大学附属南海医院2016年1 ～ 6月间收治的超声科行甲状腺超声检查且经手术病理确定为DTC患者，共82例，其中，女64例，男18例；年龄16～73岁，平均年龄42.3岁；乳头状癌81例，滤泡癌1例；共计116枚结节，其中癌结节99枚，合并结节性甲状腺肿17枚。

1.2 方法

术前采用Philip iU22彩色多普勒超声诊断仪，患者取平卧位并垫肩，头过仰过伸位，使甲状腺检查视野得到完整暴露。采用直接探测法，沿甲状腺做纵切及横切的十字交叉位扫查，常规检查甲状腺双侧叶、峡部。观察甲状腺内结节的影像特点，如位置、边界是否清楚、形态是否规则、回声性质、纵横比、有无微钙化等。再进入彩色多普勒模式观察结节内的血流信号。

1.3 甲状腺结节TI-RADS分类的超声分类标准

参照Kwak等[5]提出的TI-RADS分类标准分为1～5类。Kwak把实性结节、低或极低回声、边界不规则、微小钙化、纵横比≥1共5个超声图像特点作为甲状腺癌的评估标准，并且进行：1类为正常甲状腺；2类为良性病变；3类为可能良性病变且没有这5种特点；4a类为具有以上1种特点；4b类为具有上述2种特点；4c类为具有以上3或4种特点；5类为具有以上所有5种特点。

1.4 结节在彩超模式下的血流信号类型及判读标准

依据彩超模式中病灶与血供分布的关系，可分3种类型，1型为内部无探及血流信号；2型为结节周围探及较多血流信号或结节内少有或无血流信号；3型为结节内部可探及较多血流信号而结节周围叫少有或无血流信号。根据Chan等[6]提出的判别标准，1、2型被判读为良性；3型被判读为恶性。

1.5 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行分析，统计描述常规进行，计数资料两组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 116个结节的TI-RADS分类诊断情况

本研究中共有DTC结节99枚，98枚为乳头状癌，1枚为滤泡癌，其中微小癌44枚（44.44%）。采用TI-RADS分类法对116个结节进行分类。见表1。

表1 116枚甲状腺结节的TI-RADS分类情况

2.2 DTC结节的二维图像特点及彩超所见

99枚分化型甲状腺癌结节的超声声像图特征及CDFI表现。见表2。

2.3 TI-RADS及超声诊断甲状腺结节病理性质的效能

将TI-RADS分类法和常规超声检查的不同手段对病灶病理性质的诊断效能分别列表。TIRADS诊断甲状腺结节病理性质的效能中灵敏度为93.9%，特异度58.8%，准确度88.7%，阳性预测值93%，阴性预测值62.5%；而常规超声诊断甲状腺结节病理性质的效能中灵敏度为64.65%，特异度29.41%，准确度59.48%，阳性预测值84.21%，阴性预测值12.5%；前者的准确度要高于后者，两种方法的效能差异有统计学意义（χ2=27.41，P＜0.05）。见表3。

表3 TI-RADS分类及普通超声诊断甲状腺结节病理性质的效能

表4 血流信号诊断不同大小结节病理性质的效能

表2 99枚DTC结节的超声声像图特征及CDFI表现

2.4 血流信号对诊断甲状腺癌的价值

彩色多普勒血流信号对甲状腺结节良恶性的诊断结果。本组病例癌结节中血流信号诊断大小＞1cm结节病理性质的效能中灵敏度为94.5%，特异度81.8%，准确度92.4%，阳性预测值96.3%，阴性预测值75%；血流信号诊断大小≤1cm结节病理性质的效能中灵敏度为50%，特异度66.67%，准确度52%，阳性预测值91.67%，阴性预测值15.38%。血流对于大小＞1cm病灶的诊断效能明显高于大小≤1cm的结节，在两种不同大小结节间的比较差异有统计学意义（χ2=27.595，P＜0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，美国、韩国及我国统计数据表明甲状腺癌的发病率较前明显增高，但五年、十年生存率并没有明显变化[7]，有学者认为甲状腺癌发病率增高的主要原因是检出率增高，缘于诊断水平不断进步，如高分辨率超声的应用和FNA的逐步提倡。目前，对于甲状腺肿物来说，超声检查的诊断敏感性是现有辅助检查中最高的[8]。虽然超声弹性成像技术带动了超声检查的新进步，但由于设备昂贵难以广泛推广，国内甲状腺结节的超声检查主要依靠常规二维超声及彩色多普勒超声。有别于CT、MR等检查，由于成像原理不同，常规超声灰阶图像容易发生“遮挡”而看不清后方回声等情况，且受学习曲线和阅历等影响，操作者的个体差异较大。因此，为了提高整体诊断水平及减少检查者个体差异引起的误诊、漏诊，Horvath、Park等[9-10]参照乳腺BI-RADS分类方法，针对甲状腺肿物的B超检查进行标准化分类，从而推出了TI-RADS分类方法，用于辅助判断甲状腺结节病理性质及指导结节的处理。但由于参数处理复杂，临床应用可操作性较差，Kwak等[5]提出了改良后的TI-RADS分类方法，使得评分简单化，目前临床多使用这一方法，本组研究也是采纳这种改良法。

有研究[11-12]表明，DTC的常见超声特征性征象有低回声、形态不规则、边界不清、纵横比≥1、微钙化等。Kwak的TI-RADS分类方法中各项指标权重一致，本组研究将这些征象纳入观察，结果发现低或极低回声结节及微钙化在DTC结节中占比较高，而形态不规则、边界不清及纵横比≥1占比不高。我们认为这说明各项指标所占权重应有所不同，某些指标在癌性结节中并没有广泛存在，应综合评估结节的良恶性；也可能与本组研究病例数不够多有关。Kim等[13]认为，结节内部低回声是甲状腺癌的特征性表现，而极低回声则是癌性结节更加特异性的指标。本组病例所示99枚癌结节中内部低或极低回声74枚，占比74.75%，符合文献所述。所以对于低回声或极低回声结节应该尤其注意恶性肿瘤的可能。而对于微钙化，在超声扫描中显示为伴或不伴声影的点状强回声，一般以＜2mm为准。在TI-RADS未采用前，临床中最常据此判定为恶性可能并作为手术指征的参考指标。王晓庆等[14]认为，由于恶性肿瘤细胞生长无序且迅速，肿瘤中血管及纤维组织过度增生或肿瘤分泌某些物质，导致钙化灶的形成。这与良性甲状腺结节的粗大钙化有所不同，后者的生物学特点为缓慢、有序生长。本组病例癌结节中57.58%的癌结节存在微小钙化，与文献报道相符。临床检查中还应注意粗大钙化及环形钙化等情况，此二者虽多见良性结节，但鉴于钙化后方回声有衰减，此处有微钙化灶容易漏诊。

对于甲状腺结节的血流信号，有国外学者[15]认为，结节内部血流信号有助于恶性结节的诊断，边缘型则有助于提示良性结节。而也有学者提出内部血流信号在良恶性结节间没有差异。在TIRADS系统的指标中也未见有血流信号这项特点。因此我们将其单独纳入研究，探讨是否有实际意义。本组病例癌结节中3型血流信号74枚，占比74.75%，而1、2型血流信号以微小癌为主。其中血流信号诊断大小＞1cm结节病理性质的效能中灵敏度为94.5%，特异度81.8%，准确度92.4%，阳性预测值96.3%，阴性预测值75%；血流信号诊断大小≤1cm结节病理性质的效能中灵敏度为50%，特异度66.67%，准确度52%，阳性预测值91.67%，阴性预测值15.38%。后者各项指标均低于前者，即对于微小癌的诊断效能要高于非微小癌。我们认为，微小癌由于肿瘤容积过小，而现有超声仪器灵敏度尚未能完全显示出结节内部血流实际情况，因此常表现为周边型血供或内部点状血流。而对于＞1cm的癌结节，因肿瘤新生血管形成的范围较大，结节内出现中央丰富血供可能性增大，故彩色多普勒相对更容易探测到3型血流信号。对于≤1cm的可疑恶性结节，我们建议超声造影可能更有帮助，因为它能显示结节内部微循环的情况。

近2、3年来国内越来越多单位采用TI-RADS分类方法来系统性评估甲状腺结节的良恶性可能，一般把1～3类定为良性，把4～5类定为恶性。MaBY等[16]认为，TI-RADS分类3～5类结节恶性比例分别占33.3%、86.8%和100%。在本研究中的82例患者中，TI-RADS分类4、5类100枚（86.21%），TI-RADS分类2、3类16枚（13.79%）。TI-RADS诊断甲状腺结节病理性质的效能中灵敏度为93.9%，特异度58.8%，准确度88.7%，阳性预测值93%，阴性预测值62.5%；而超声诊断甲状腺结节病理性质的效能中灵敏度为64.65%，特异度29.41%，准确度59.48%，阳性预测值84.21%，阴性预测值12.5%；两种方法的效能差异有统计学意义。

TI-RADS分类方法简单易记，便于推广，有利于临床制定治疗方案。DTC病灶结节中TI-RADS分类为4、5类者有较高阳性率，对甲状腺癌的术前评估及是否考虑手术有一定帮助。但是目前的方法仍有需要改进的空间，该系统没有纳入结节内部及周围的血流信号特点，我们认为结合结节内部血流信号等其他指标及超声造影、剪切波弹性成像等新技术进一步提高诊断的准确率，例如确定哪些4a类结节需要进行细针穿刺活检，避免过度诊断或诊断不足，从而真正推动甲状腺癌的规范化治疗。

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Application value of TI-RADS classification and ultrasonic Doppler blood flow signal in differentiated thyroid carcinoma

ZHANG Weiwei1LONG Chunyan1LIN Shaojian2，3

1.Department of Ultrasonography, South China Sea Hospital Affiliated to Southern Medical University, Foshan 528200, China;2.Vascular Thyroid Surgery, Sun Yixian Memorial Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510120,China; 3.Key Laboratory of Epigenetic and Genetic regulation of Malignant Tumors in Guangdong Province, Sun Yixian Memorial Hospital, Zhongshan University, Guangzhou 510120, China

ObjectiveDifferent image features of patients with differentiated thyroid carcinoma were gathered by B ultrasound examination.DTC nodules were classified by thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS).And ultrasonic Doppler blood flow signal of the nodules were observed to improve the accuracy of preoperative diagnosis of DTC.Methods82 cases of patients with DTC (116 lesions) examined at the South China Sea Hospital Affiliated to Southern Medical University and confirmed by surgery and pathology of the hospital from January 2016 to June 2016 were retrospectively analyzed. The characteristics of ultrasound images of 116 lesions were observed. TI-RADS classification was used to classify each nodule. The role of this classification method in the diagnosis of pathological characteristics of DTC nodules was evaluated.ResultsThis study consisted of 99DTC nodules, including 44 gold microcarcinoma (44.44%),74 low or very low echo(74.75%),33 irregular(33.33%),40 unclear boundary(40.4%),38 the aspect ratio≥1(38.38%),57 micro calcification foci(57.58%),74 three blood flow signal(74.75%).In this group of 82 cases of a total of 116 nodules,there were 100 with TI-RADS classification4,5categories(86.21%),and 16 with TIRADS classification 2,3categories(13.79%).ConclusionIn DTC lesions,the TI-RADS classification of 4, 5 types of nodules have a higher proportion.It is helpful to the qualitative analysis and the treatment plan. Low or very low echo nodules appeared in the ultrasound image of thyroid ultrasound, microcalcifications, and the abundant blood flow signals are the important parameters of DTC.

Differentiated thyroid carcinoma; Thyroid imaging reporting and data system; Ultrasonic Doppler; Blood flow signal

R581

2095-0616（2016）19-18-05

2016-08-26）

广东省科技计划项目（2012B031800292）。▲通讯作者