增强社区医疗处理心脏骤停患者初探

李俊 李立为

增强社区医疗处理心脏骤停患者初探

李俊 李立为

心脏骤停是人类最危险的急症，具有危害性大和发病紧急死亡率高的特点。心脏骤停在发达国家的死亡，每年美国和加拿大因此丧生的人数＞30万，我国最新的统计数据显示国内每年死于心脏骤停的总人数约为54.4万人。还有资料显示现在中国每年有近百万人猝死。心脏骤停是猝死前奏，初期有效的急救和护理才是抢救成功的关键，若能及时有效的采取心肺复苏措施，有可能恢复，否则会导致死亡。因此如何能根据病征和因地制宜及时有效的进行医疗救护，是一门非常值得探讨的课题［1］。下面就心脏骤停的发病特点和确诊抢救措施等方面，结合我国社区医疗的现状，就增强社区医疗处理心脏骤停患者做初步探讨。

1 增强社区医疗在处理心脏骤停患者的必要性

增强社区医疗在处理心脏骤停患者能力是心脏骤停发病特点所决定的。心脏骤停是在原来全身和心脏功能不确定的情况下，意外地发生心脏射血功能的突然停止，引起全身严重缺血﹑缺氧。因心脏骤停引起的死亡，医学上称为心脏性猝死。

第一：在正常室温下，心脏骤停3s后，人就会因脑缺氧感到头晕；10～20s后，人就会意识丧失；30～45s后，瞳孔就会散大；1min后呼吸停止，大小便失禁；4min后脑细胞就会出现不可逆转的损害。国际公认心肺复苏最佳的“黄金时刻”是发现心脏骤停后的黄金8min。大脑缺血缺氧＞4min即发生神经元的不可逆坏死，所以心肺复苏力争在最短时刻进行。从本院不完全统计45例救护的时间资料看，5min以内得到救治的10例，仅占统计案例的22.2%，5min心肺复苏成功6例，成功复苏占60%；5～10min得到救治的26例，占57%，心肺成功2例，成功率仅为7.7%；＞10min或不清楚的19例，仅1例复苏成功。说明时间是心肺复苏成功与否的关键性因素。

由于心脏骤停，患者立刻失去知觉，已处于临床死亡阶段。一般人的最佳黄金抢救时间为4～6min，如果在4min之内得不到抢救，患者随即进入生物学死亡阶段，生还希望极为渺茫。因此对于心脏骤停的患者，不要“争分夺秒”地去医院，应就地抢救。未恢复自主呼吸时，不要搬动患者以免耽误时间，使患者进一步病情恶化。心脏骤停具有突发性和要求救治及时性的突出特点，因此在离设备齐全﹑等级较高的市属或省属医院较远的情况下，本着快速就地治疗的原则，遍布街区的社区医疗就成为首选。与此同时，有资料显示现在北京﹑上海﹑广州以及武汉等各大中城市，交通拥堵的情况十分严重，因此对于“时间就是生命”心脏骤停患者，社区医疗无疑是更好的选择［2］。

第二：有资料显示，心脏骤停导致猝死的部分原因是因为院前救治设施不全，人员不足，初期抢救不当造成的，一般情况下，基础心肺复苏需要相关的专业知识较强，医院救护车要一次携带足够的抢救设施（如除颤器﹑心电图机﹑氧气罐﹑急救箱等）到救护对象现场是不可能的；相对社区医疗的医疗器械相对较为齐全。当然，现阶段的社区医疗水平参差不齐，人员素质，专业设备要想达到较为理想的状态，还要较长时间。

第三：排除了许多非心脏病病因，心原性猝死是突然自然死亡的最常见原因，其发生有年龄特点。在出生后的头6个月，由于"婴儿猝死综合征"，突然死亡发生率构成第一峰。其后发生率骤降，直至45～75岁达第二峰。流行病学分析，年龄的增加是心原性猝死的危险因素：在中老年人中，心原性猝死占所有突然自然死亡的80%～90%以上。男性较女性发生率高（约4∶1）。在45～64岁间，男女发生率的差异更大几乎达7∶1，但在65岁后，这一发生率在性别上的差异明显减少（约2∶1）。总之，心原性猝死在性别上的差别及随年龄的变化与冠心病的发病情况相似［3］。资料显示，心脏骤停多发人群中，小孩和中老年人占较大的比重，社区是城市老人和小孩生活的主要场所，社区医疗介入心脏骤停的诊治和预防成为必然。有对冠心病患者研究资料表明，在社区护理的干预下，提高了患者的生活质量。患者对突发事件（心肌梗死﹑心绞痛）的应对能力及预防能力，减少了心绞痛发作次数及频率，从而减轻了抑郁﹑焦虑等心理障碍，对预防心脏骤停的发生起到了积极的作用，也有利于保持患者的身心健康［4］。

2 增强社区医疗在处理心脏骤停患者能力的可能性

2.1 心脏骤停的临床表现和诊断 心脏骤停为严重心功能不全的表现，以精神和循环系统的症状最为明显，依次出现心音消失脉搏扪不到，颈动脉或股动脉搏消失，血压测不到，瞳孔对光反射消失，意识突然丧失或在一短阵抽搐后出现意识丧失，呼吸继续或呼吸停止﹑昏迷，瞳孔放大。若在医院的监护中可看到心电图检查心室纤颤，心室停搏等表现。可以看出心脏骤停的临床表现现象明显，而诊断判断依据宜简，最可靠而且出现较早的临床现象是患者突然意识丧失，大动脉（如颈动脉﹑股动脉）搏动消失。此两个征象存在，心脏骤停的诊断立刻成立。目前判断的依据方法可通过摇动其双肩式大声呼唤来判断有无反应，如患者意识不清，呼吸及颈动脉搏动消失应立即进行胸外心脏按压复苏术。

尽管社区医生和大型医院的专科医生有所不同，但对北京﹑上海这样的大城市，社区卫生服务站﹑社区医生水平都是相对较高的，社区医生一般是全科医生，要求知识面广，什么病都要了解一些，对心脏骤停类的危害性大，涉及面广的疾病，临床表现突出，判断依据简单的疾病应该可以快速有效的处理。其他中小城市社区医疗机构的医生应该像北京市十几年前即已开始了全科医师的培训，考试合格后颁发资质证明，这样不断提高社区医生的水平，有利于今后更好地开展社区防治心脏骤停等疾病工作［5］。

2.2 心脏骤停的急救措施 对心脏骤停处理主要是立即进行心肺复苏（CPR）。在50年代末期心肺复苏术及体外除颤技术的发展，使心脏骤停者有可能得救而存活。心脏复苏的关键是恢复心跳，对心脏骤停所引起的呼吸停止与意识丧失，也应同时进行复苏，否则尽管心跳恢复，而呼吸或意识未能恢复，也难以达到抢救目的，因此医护人员熟练掌握心﹑肺﹑脑复苏技术，对抢救和治愈患者具有重要作用。心肺复苏又可分为：（1）基础心肺复苏，即基础生命活动的支持，旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道﹑人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为 ABC三步曲。（2）高级心肺复苏，旨在进一步支持基本生命活动，恢复患者的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。具体措施包括：①气管插管；②除颤复律和（或）起搏；③建立静脉通路。在心脏复苏中的药物使用。

社区医疗作为一种专业的医疗机构，一般城市社区的医生和护士可以完成基础的心肺复苏，若医疗设备，医疗力量不足完成高级心肺复苏，就近的社区医疗机构先对心脏骤停患者进行基础处理，加派专业护理人员或医生协助患者及时转院。而对一些大城市的医疗设备，医疗水平较高的社区医疗机构高级的心肺复苏完全可以对立完成，为心脏骤停患者争取到宝贵的“黄金8min”。

2.3 心肺复苏成功后的心理护理问题 一旦复苏成功后，除了应着重处理心脏骤停后导致严重缺氧造成心﹑脑﹑肾等器官损害，维持有效循环，纠正酸中毒及电解质紊乱，防止继发感染等问题进行护理外，住院尤其出院后的心理护理也尤为重要，在此方面，社区医疗有其独特的优势。冠心病，尤其是心肌梗塞的急性期，康复期及其后的慢性过程中，心脏骤停的危险性较高。在急性心肌梗塞的头72h内，心脏骤停的潜在危险可高达15%～20%。在心肌梗塞康复期（自第3天起至第8周内）有室性心动过速或心室颤动史者，其心脏骤停的危险性最大，如仅予一般性措施治疗，在6～12月内的病死率高达50%～80%，其中50%为猝死。只有积极干预才能改观预后，在18个月内病死率可降至15%～20%以下［6］。除冠心病急性心肌梗塞外，由任何其他原因所致的基本病变的严重程度以及有心脏骤停史者也是心脏猝死的高危因素，是重点的预防对象。因此，对心脏骤停在家休养期间的心理护理，积极干预，解决患者心肺复苏后产生的焦虑﹑恐惧和不安等心理，另一方面和患者及其家属积极讲解有关知识，与患者建立良好的护患关系，这些方面和患者生活息息相关的社区医疗具有自己独特的优势。

3 讨论

目前国内社区医疗的工作条件参差不齐。面临一个较大的问题是，社区医生，尤其合格的全科医师数量不够﹑业务水平亟待提高。应积极开展对社区医生的培训，尤其应加强培训对心脏骤停类似危害较大的急症的处理。最终的目标是让社区医生可以做初级乃至高级的心肺复苏。尽管当前的条件下，社区医疗的医疗条件和水平离真正达到完全救治心脏骤停急症的要求尚远，但初级复苏和二级预完全可以做到。

急救人员的救护技能：虽然目前我国从事急救的救护人员大部分都是专业的，但救护技能参差不齐，不能按国际标准进行，所以也是急救失败的原因之一。综上所述，目前我国心脏骤停的复苏成功率与国外发达国家相比还有较大差距。因此，普及急救知识（包括对特殊群体（警察﹑消防队员等）和公众）和进行系统培训，加强院前救护力量（提高急救人员待遇﹑吸引有愿望且有能力的医护人员从事急救工作和提高他们的急救技能以及配备良好的急救设施，加强社区医疗的救护水平是非常重要的。

如何增强社区医疗的职责，在深化医疗改革的现在，如何在政策上加强对社区医疗的投入等问题，都是值得探讨的，在此只希望在制定医疗相关政策时，能将增强社区医疗在处理心脏骤停﹑脑血管病等突发疾病的能力作为一个重要考虑的因素。

［1］ 赵伟．113例心脏骤停患者的院前急救分析．中国伤残医学,2016,24(5):8-9．

［2］ 程莉莉．我国社区医疗现状及建议．中国市场,2013,32:51-52．

［3］ 李博,南惠卿．1028例院前急救分析．兵团医学,2013,36(2):17．

［4］ 叶英红,凌晓萍,吴平兰．开展社区预防保健护理的影响因素调查．现代医院,2015,15(5):148-149．

［5］ 刘青,陈维云, 林小志,等．社区卫生服务中心设施设备配置现状分析与政策建议．中国全科医学学,2011,14(34):3905-3907．

［6］ 陈娣,杨光田,陆再英．心脏骤停复苏抢救的新进展．内科急危重症杂志,2009,15(3):356-358．

武汉市卫生和计划生育委员会科研项目（WX16E26）

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