甲基苯丙胺相关性心肌病

翟真，金华

甲基苯丙胺相关性心肌病

翟真1，金华1

甲基苯丙胺已成为全球范围内非法滥用的兴奋剂之一。据国外相关文献报道，2010年美国成人心力衰竭患者的住院率位居第三位，而其中超过5%的心衰患者与包括甲基苯丙胺在内的兴奋剂滥用相关[1]。国外关于甲基苯丙胺相关性心肌病（MAC）的病例报道在逐年增加，但在国内部分患者就医时由于各种原因隐瞒实情以及对MAC认识不足，所以MAC相关报道较少。本文简要阐述了甲基苯丙胺的药物发展历史、药理作用，以及其发病机制、临床病例分析、治疗预后等相关内容。

1 药物发展历史及药理作用

1919年日本化学家首次合成了甲基苯丙胺，随后迅速在全世界流行开来。最初甲基苯丙胺是被用作治疗哮喘、枯草热的治疗性药物。1944年美国食品和药物管理局（FDA）正式批准其作为治疗嗜睡、抑郁、枯草热药物使用；随后在1947年FDA批准其作为减肥药物使用。在第二次世界大战期间甲基苯丙胺作为缓解疲劳及压力的药物被广泛应用。上个世纪60年代，美国政府开始认识到甲基苯丙胺的严重副作用，70年代开始此类药物被政府严格管禁[2]。在我国，甲基苯丙胺也并非近年才出现。1951年，我国重庆市一家药厂生产抗疲劳素片，一些工人食用后感觉提神，然而时间一长则影响健康，后经化验得知“抗疲劳素”片的主要成分为甲基苯丙胺，卫生部当即责令停止生产，及时制止了该药的滥用。1962年，内蒙古、山西、河北等地又出现一些群众吸食甲基苯丙胺成瘾的现象，后由卫生部会同公安部在当地政府的号令下，限制了苯丙胺的烫吸，从而使问题很快得到解决。90年代以来，我国重新出现了甲基苯丙胺的滥用且不断蔓延。

甲基苯丙胺属于苯丙胺类兴奋剂，主要功能是释放单胺类递质。因其具有脂溶性，故更容易通过血脑屏障，因而增加了对中枢神经的刺激作用。其主要由尿液排出体外。吸食后可对机体产生兴奋性增加，精力充沛，食欲下降等反应。动物实验及相关的个案报道显示多次吸食后可导致多种心脏并发症出现。

2 发病机制

甲基苯丙胺对机体的影响是多样的。它可直接作用于机体的多种组织器官，并产生影响：如心、脑、肾脏、肝脏、肌肉组织、神经系统、胃肠道系统、精神、血液系统。其中对于心脏的损害包括可导致血压升高、心动过速、各种心律失常、血管痉挛、加速动脉硬化进程、可导致发生急性冠脉综合症（ACS）、甚至心源性猝死；还有可能出现冠状动脉及主动脉夹层、循环衰竭以及心肌病[3]。甲基苯丙胺通过释放单胺类递质：去甲肾上腺素和多巴胺，并阻断递质的再摄取，使突触间隙的去甲肾上腺素和多巴胺含量增加，另外还通过抑制单胺氧化酶的活性使单胺类神经递质的代谢受到抑制，从而使得多巴胺及去甲肾上腺在血液中大量聚集，产生相应作用[4]。此外甲基苯丙胺中毒时还可以对心肌细胞线粒体造成损伤[3]，进而导致心肌细胞的变性、坏死的发生。

3 临床表现

有关应用兴奋剂（如苯丙胺）致死的最早报道在上个世纪40年代[5]。1975年国外报道了2例应用甲基苯丙胺后出现左心衰竭、死亡的病例[6]。1989年Jacobs报道了第一例关于甲基苯丙胺导致扩张性心肌病的报道[3]，同年Nestor报道了一例28岁女性吸食甲基苯丙胺后出现急性肺水肿、扩张性心肌病的病例[3]。之后国外关于MAC的报道陆续增加。服用甲基苯丙胺的年轻患者存在更高的发生心肌病的风险并且一旦发展为MAC，病情则更为严重[7]，MAC的青年患者较其他心肌病患者的射血分数（EF）更低。相比较国外而言，国内相关报道较为少见。洪冰等[8]于2014年报道1例36岁男性，自诉服用甲基苯丙胺10年未间断，以心衰住院，诊断为MAC的病例。该患者超声心动图示：左室增大，射血分数（EF）下降，经利尿（呋塞米）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利）等治疗，共住院19 d。出院时临床症状改善，但出院前1 d复查心脏超声左室舒张末径及EF值改善不明显。陈牧等[9]于2016年报道1例36岁男性服用甲基苯丙胺5年，以心衰住院，超声心动图提示：左室扩大，EF下降，N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）升高，并行冠脉CTA，冠脉血管未见明显狭窄，给予利尿（螺内酯、托拉塞米）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利）、地高辛、辅酶Q10、曲美他嗪等药物治疗好转出院，出院后20个月复查超声心动图提示左室舒张末径缩小，EF恢复正常。此2例病例均应用了利尿剂、ACEI类药物、β受体阻滞剂以及对症处理，治疗效果较好。后者心脏超声观察到左室舒张末径缩小、EF改善可能与依从性好、服药时间及随访时间相关。此类患者如能进行甲基苯丙胺药物浓度测定、心脏核磁、心肌活检等相关检查，对诊断能提供更多价值。

4 诊断及鉴别诊断

甲基苯丙胺相关性心肌病可定义为甲基苯丙胺滥用后引起心脏结构和功能的改变，临床表现为扩张型心肌病和心力衰竭。从超声心动图等指标看，该病有别于其他心血管疾病的心脏改变，可导致更为严重的射血分数降低和更明显的左心室的扩大。心电图可出现多种表现：QTc异常、非特异性ST-T改变、左右束支传导阻滞、QRS波电压异常、窦性心动过速或窦性心动过缓、室性心动过速等等，其中以QTc异常所占比例为多[10]。在我国近年来吸食甲基苯丙胺人群越来越多，从而使得因吸毒所致相关疾病的数量在逐年增加。在门急诊中因不明原因心力衰竭、左室扩大而就诊的患者中，尤其青年患者，有相关甲基苯丙胺接触史者，应高度警惕MAC可能。

MAC患者需除外其他原因所致心肌病可能。MAC与缺血性心肌病的鉴别：MAC患者冠脉造影显示未见明显冠脉血管狭窄，此点有助于除外缺血性心肌病。此外注意MAC与应激性心肌病相鉴别：应激性心肌病又名Tako-Tsubo（章鱼瓶）心肌病、又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征等，其主要特征为应激诱发的剧烈胸痛、酷似急性心肌梗死（AMI）的心电图改变、轻度心肌酶升高、冠脉造影正常、可复性心尖部球样扩张伴运动消失、预后良好。应激性心肌病多见于绝经后女性,发病前常有应激史，且预后良好。MAC患者有明确的毒物接触史，且发病年龄以青年患者为多见。

由此可见，相关病史的采集、常规心电图、超声心动图检查对诊断有帮助，必要时可进行冠脉造影检查，如能进行相关毒物水平测定、心脏核磁及心肌活检等相关检查，可能对诊断提供更多帮助。

5 治疗

甲基苯丙胺相关性心肌病在临床上表现为扩张型心肌病和心力衰竭。故传统上应用于急慢性心衰的药物治疗对其有效。在以急性心衰就诊的病例中，应用髓袢利尿药、地高辛等药物可明显缓解症状。而对于慢性心衰治疗中，应用“金三角”（ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂）联合用药方案，可改善心肌重构，改善预后。在个案病例报道中，对于MAC患者应用ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂治疗后，可看到有较好疗效：左心室舒张末径缩小，EF值改善。但在大规模病例中，长期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、螺内酯等抗心衰药物是否能进一步改善这类患者预后还有待证实。

6 预后

在避免接触甲基苯丙胺后，治疗急慢性心衰的药物可有效改善患者症状，并有望改善左室舒张末径，恢复EF值。但甲基苯丙胺对心脏毒性作用（可引起心肌细胞肥大和纤维化）是相对不可逆的，故长期应用ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂是否能改善患者预后还需进一步观察。

甲基苯丙胺及其相关产物已成为全球范围非法滥用药物之一。越来越多的证据显示甲基苯丙胺滥用后导致其相关性心肌病的发生，但目前在临床上针对MAC的发病机制、治疗时机、疗程、以及预后等相关问题还需进一步探讨，且国内MAC相关研究报道较为少见。期待更多的相关病例报道和临床研究出现。

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本文编辑：杨新颖，姚雪莉

R542.2 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1145-02

1110003 北京,清华大学玉泉医院心血管内科

金华,E-mail:280346406@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.38