经皮冠状动脉治疗中血小板功能检测的应用价值

陶宇佳，韩薇

经皮冠状动脉治疗中血小板功能检测的应用价值

陶宇佳1，韩薇1

目前临床指南推荐[1]所有行PCI手术患者都应口服双联抗血小板药物(即阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂)治疗，以预防血栓形成。但由于基因多态性、药物的相互作用、疾病的相互作用等因素影响[2]，患者对抗血小板药物反应不同。大量研究证实，治疗后高残余血小板反应活性（HPR）[3]与主要不良心血管事件（MACE）发生相关。目前，国际上普遍采用检测血小板功能来反映高残余血小板反应活性[4]，评价抗血小板药物治疗效果。但临床上对是否依据血小板功能检测结果指导PCI后个体化抗血小板治疗仍存在一定的争议[5]。本文将对常见的血小板功能检测方法及临床应用进行综述，以指导临床抗血小板药物的调整。

1 血小板功能检测方法

1.1 光学比浊法集合度测定比浊法曾被认为是评价血小板功能的金标准。其主要原理是在富血小板血浆中加入外源性血小板激活剂（如二磷酸腺苷、花生四烯酸、胶原蛋白、肾上腺素等），使血小板聚集、沉淀后光透过度增加，用光度计记录这种增加比率来表示血小板聚集程度。目前认为临界值70%有临床意义，能有效预测血栓事件的发生。Valenti等[6]对1789例急性冠脉综合征患者口服负荷量氯吡格雷600 mg，用比浊法检测血小板抑制率，并随访2年终点事件，研究发现高残余血小板反应活性与MACE的发生密切相关（P＜0.001）。

比浊法虽然应用广泛、价格便宜，但易受多种因素影响，如不同的前题条件（抗凝剂类型、脂质等离子体、溶血、低血小板数量），不同的操作条件（富血小板血浆的制备、不同浓度激动剂）等。同时，实验室操作员需要具备丰富的专业知识和经验。但血小板生理学科学和标准化委员会最近已经发行关于比浊法稳定化和标准化操作步骤的专业指南[7]，根据此指南进行操作，明显提高了比浊法的准确度。

1.2 阻抗法全血细胞集合度测定阻抗法的原理是在全血样本中放置两个相距一定距离的电极，活化的血小板通过表面受体粘附在电极的表面，血小板聚集能力用电阻抗增加量或电流变化值表示。多电极阻抗法是一种新型快速检测方法，变异率小（＜6%），其临界值＞46 U[8]能有效的预测支架内血栓形成。阻抗法主要有以下优点：应用少量的全血，其中包含全部血小板亚群，且反应环境更接近生理条件；无处理样本，不用激活血小板，能快速分析血小板功能；血小板在固体相上更易粘附和聚集。

1.3 VerifyNow检测VerifyNow是以浊度法为光学原理来快速检测血小板功能的一种方法[9]。随着血小板活化并聚集，透过全血的光信号增加，通过信号转换，用血小板聚集单元来计算聚集率及聚集程度。当用二磷酸腺苷（ADP）作激动剂（对噻吩吡啶治疗敏感）时，用P2Y12反应单元（PRU）来表示对血小板的抑制程度。VerifyNow是封闭的、自动化操作，无需处理血样、重复性好、需要样本量少，但是昂贵的价格限制了其应用。目前其临界值暂无统一标准。Greeg等[10]将复合终点事件临界值定义为208 PRU，对8582例应用双联抗血小板治疗PCI术后患者随访一年，发现超过该值的患者发生支架内血栓70例（0.8%），心肌梗死269例（3.1%），临床相关出血531例（6.2%），死亡161例（1.9%）。证实HPR与终点事件发生密切相关：支架内血栓（HR=2.49，P=0.001），心肌梗死（HR=1.42，P=0.01），缺血相关的出血（HR=0.73，P=0.002）。

1.4 血栓弹力图（TEG） 血栓弹力图可以检测血小板的大多数功能[11]，如凝血因子和凝血酶生成、血块形成、血块收缩、纤溶及血小板聚集程度。此法需要在体外全血中加入特殊试剂和激动剂来促进血小板激活，整个过程在血粘弹性力作用下瞬间被记录，并且形成可视化曲线，通过分析曲线及计算相关参数评估血小板功能，如R值（评价凝血因子功能）、K值及Angle角（评价纤维蛋白原功能）、MA值及抑制率（评价血小板聚集功能）等。在评估氯吡格雷的治疗效果时，比较高岭土激活TEG曲线和ADP刺激产生的TEG曲线及相关参数，MA值一般在31～47之间，抑制率TEG≥70%表示药物起效良好。Fu等[12]对入选的861例PCI术后患者，根据冠脉造影结果分为支架再狭窄组（249例）与非支架再狭窄组（612例），用TEG评估血小板抑制率，发现HPR与支架再狭窄密切相关（P=0.001），也是预测支架内再狭窄发生的独立危险因素（HR=6.62，P=0.001）。TEG的优点是操作简单，检测过程短（30 min左右），且能够同时检测血栓形程的不同通路及血小板和凝血系统的相互作用。缺点是欠缺特异性、敏感性、标准化。

1.5 VASP流式细胞术前列腺素E1通过与血小板表面的磷酸肌醇受体结合经一系列信号转化后，激活蛋白激酶A，将血管舒张刺激磷蛋白（VASP）转化为磷酸化VASP，磷酸化VASP可使血小板失活。而二磷酸腺苷ADP与P2Y12受体结合时可抑制前列腺素E1诱导的信号传导，降低VASP磷酸化水平，使血小板活化聚集。当前列腺素E1与ADP同时与受体结合时，VASP磷酸化程度与P2Y12受体抑制程度呈正比，用平均荧光强度来计算药物的反应性，其临界值＞50%被认为是预测血栓事件敏感的参考值。VASP流式细胞术快速、需血样少，可在生理条件下分析血小板，并且可重复性好（即使在24 h后重复测量相同样本，变异系数＜5%）；但VASP流式细胞术花费贵，需要专业人员和仪器，前期准备工作容易受人为影响。Bonello等[13]对144例PCI术后患者进行单中心前瞻性研究，给予300 mg氯吡格雷后随访6个月时观察MACE发生情况，研究发现血小板残余高反应活性明显与MACE发生相关（P＜0.01），且阴性预测值是100%。

1.6 Plateletworks检测Plateletworks检测原理是比较激动剂二磷酸腺苷加入前后样本中血小板数量，测定活化血小板数量。这项检查快速，无需处理血样，结果数分钟就能出来，但缺点是必须在几分钟内进行操作，限制了其在临床的应用。POPULAR择期PCI研究[14]中，预测主要血栓事件的敏感性是63%，特异性为59%。

2 血小板功能检测方法在PCI后的应用

MADONNA研究[15]是一项前瞻性临床试验，用多电极阻抗法将798例择期PCI的患者分为指导组和非指导组，指导组中高血小板反应性患者，加用氯吡格雷剂量或改用普拉格雷，随访1个月，发现支架内血栓形成差别明显（0.2% vs.1.9%，P=0.027），指导组中ACS发生率低（0 vs. 2.5%，P=0.001），但在预测死亡（2% vs. 1.3%，P=0.422）和大出血上无明显差异（1% vs. 0.3%，P=0.186）。但是该研究的局限性是非随机、非盲法，且国际上未明确认可多电极阻抗法的广泛应用，因此试验指导意义受限。

RECLOSE-3研究[16]对入选的1550例拟行PCI患者，给与氯吡格雷600 mg后用比浊法检测血小板抑制率，对药物低反应性者（302例）改用普拉给雷（10 mg/d），随访患者2年死亡情况，并与RECLOSE-2研究相比较，发现改用普拉格雷后死亡率（4% vs. 9.7%，P=0.007）及支架血栓形成（0.7% vs. 4.4%，P=0.004）明显下降。根据多变量分析，以比浊法指导血小板治疗能明显改善死亡预后（HR=0.32，P=0.036）。但其局限性是非随机设计试验，入选患者无严格标准，导致其结果受较多因素影响。

然而GRAVITAS研究[17]结果显示，增加氯吡格雷剂量对于MACE（P=0.98）及大出血事件（P=0.10）无明显差别，其结果可能与入选低危患者多有关。TRIGGER-PCI试验[18]发现根据血小板高反应调整用药不能在有效性和安全性上更多获益，其结果可能与入选患者均为稳定性心绞痛及血小板功能检测临界值选取有关。近日PASTOR研究[19]对入选的175例ST段抬高型心肌梗死患者，血小板高反应性者改用新型P2Y12拮抗剂（普拉格雷或替格瑞洛），其他患者继续应用氯吡格雷，发现MACE（P=0.70）及死亡率（P=0.30）无显著差异，此结果与其为单中心试验及入选患者少有关。

基于上述情况，目前并没有达成推荐常规进行血小板功能监测的共识。对于氯吡格雷治疗中高血栓事件预测，血小板功能检测也仅仅是Ⅱb级推荐。对于发生MACE高危人群才推荐改用普拉格雷或替格瑞洛。另外，计算血栓及出血风险的方法还在完善中，其中应该包括临床（PREDICT评分）、生化（血小板功能）及基因（CYP2C19*2）等信息的综合评价[20]。

3 结语

应用血小板功能检测指导PCI术后患者抗血小板药物个体化治疗仍是目前研究亟待解决的问题。虽然体内血栓形成机制复杂，但随着人们对血小板功能认识的加深、对血小板检测方法的研究及完善，以及更加充足、确切的随机对照试验等循证医学支持，血小板检测也将逐渐成为临床常规检查，为指导PCI术后血栓形成高风险患者、出血并发症患者、长期口服抗凝药患者选择抗血小板药物提供有力证据，以改善预后，降低死亡率，达到临床最大获益。

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本文编辑：李丹花 ，田国祥

R816.2 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1143-02

1150000 哈尔滨市,黑龙江省哈尔滨市哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科一科

韩薇,E-mail:hanwei2@medmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.37