心力衰竭与容量负荷评估研究进展

闻静，孔一慧，李为民

心力衰竭与容量负荷评估研究进展

闻静1，孔一慧1，李为民1

心力衰竭（心衰）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，经济负担较重。美国每年心衰住院人数超过110万，医疗开支超过200亿美金[1]。容量负荷过重引起肺循环及体循环淤血是心衰患者住院治疗的主要原因。ADHERE研究纳入105 000例急性左心衰患者，发现89%有呼吸困难、68%肺部有啰音、66%存在外周水肿、30%有慢性肾功能不全病史、21%血肌酐高于2.0 mg/dl[2]。近期一项研究显示[3]，40%的心衰患者出院时容量负荷过重仅轻微缓解，指出心衰患者住院期间液体潴留缓解不足为再住院率升高的潜在原因。因此，控制容量负荷过重是治疗心衰的关键。利尿剂能够有效消除液体潴留，是心衰标准治疗的重要组成部分。EHFSII及ADHERE研究中分别有93%以及87%的患者接受利尿剂治疗[2]。2016年ESC心衰指南指出利尿剂可以用于应用血管紧张素转换酶抑制剂/β受体阻滞剂最大耐受剂量治疗后左室射血分数＜35%的心衰患者以减轻充血症状及体征[4]。容量负荷过重还可增加β受体阻滞剂应用的风险。而容量负荷不足则引起低血压、肾前性氮质血症，增加血管紧张素转换酶抑制剂发生低血压和肾功能不全风险等。正确的容量负荷评估对心衰治疗有重要意义，本文将对心衰患者容量负荷评估方法进行综述。

1 容量负荷过重症状及体征

超过90%的心衰患者出现呼吸困难症状。其他症状包括端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、体重增加及尿量减少等。研究发现[5]，许多特征可用于评估心衰患者容量负荷过重状态，呼吸困难诊断的敏感性为84%，特异性为34%，很多疾病如慢性阻塞性肺疾病等也可出现呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及水肿诊断特异性分别为84%、77%、76%，而敏感性分别为41%、50%、51%。心衰患者的体征也可用于评估容量负荷状态，如第三心音特异性为99%，敏感性仅为13%。颈静脉怒张阳性可提高容量负荷状态评估的特异性及敏感性。临床患者即使无上述体征，也不能排除存在容量负荷过重[5]。

2 利钠肽

利钠肽通过利尿、排钠、扩张血管等作用维持体液稳态。心脏负荷及室壁张力改变影响其分泌。脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的检测可用于评估容量负荷状态。在纳入49例血液透析患者的研究中发现，透析前BNP水平与细胞外液/体水总量比值、下腔静脉直径呈正相关，且透析后BNP血浆浓度可下降至正常水平[6]。有研究发现[7]，纳入血液透析患者，NT-proBNP与容量负荷过重标志物水平有关；同时与透析前细胞外液/体水总量比值有关。NT-proBNP不仅在容量负荷过重患者中升高，还可能在营养不良人群中升高，尚存在争议。有研究纳入10例慢性心衰患者，治疗前后BNP水平与血容量相关性较弱（相关系数分别为-0.127和-0.126）[8]。因此，仍需大量研究进一步证明BNP水平与容量负荷程度的相关性。急性冠脉综合征、肺栓塞、心肌炎、肥厚性或限制性心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等心源性因素均可引起BNP增高；老龄、肝肾功能不全、脑卒中、慢性阻塞性肺病等也可引起其增高[4]，诊断的特异性较差。心衰患者即使无容量负荷过重BNP水平也可能增加。因此，建议先设定BNP基线值。

3 胸部X线

胸部X线为诊断心衰的重要方法。医生通过胸部X线鉴别心衰的准确率为79%（敏感性59%，特异性96%）[9]。胸部X线容量负荷过重征象包括双上肺静脉扩张、间质性肺水肿（Kerly B线）、肺泡性肺水肿、心脏肥大、胸腔积液、上腔静脉增宽等。上述征象发生率与心衰严重程度相关。60%轻度心衰患者仅出现双上肺静脉扩张，44%的重度心衰患者出现上腔静脉增宽，11%出现Kerly B线，余下征象占66%[9,10]。

通过胸部X线测量血管蒂宽度及心胸比率也可用于容量评估。血管蒂宽度测量通过从左锁骨下动脉出主动脉弓处画垂线和上腔静脉穿过右主支气管处画横线的交点处测量。心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比。一项研究纳入216例肺水肿患者，胸片结果发现，血管蒂宽度超过53 mm与患者容量负荷过重有关[11]。心影增大与容量负荷过重相关；85%的容量负荷过重肺水肿患者心胸比率超过0.5。一项前瞻性队列研究，纳入100例需行肺动脉导管术的患者，胸片血管蒂宽度超过70 mm且心胸比超过0.55为区分血管状态界值[12]。胸部X线诊断的敏感性及特异性与患者体位、转动及吸气相有关。约20%心脏超声示心脏增大患者其胸片无异常，且胸部X线征象较临床症状出现晚数小时。胸片无异常并不除外心衰。有研究报道了16%的急性失代偿心衰患者胸片示无容量负荷过重[13]。

4 无创容量监测

通过监测心衰患者体重及症状变化及时调整治疗方案。一项多中心随机对照研究证实[14]，心衰患者每日监测体重和症状，可使死亡率下降10.3%，虽然随访6个月的再住院率无差异。有研究使用远程监控系统，医生每日记录患者体重和症状，并未改善心衰患者的结局。可能与工作量大入选者退出有关[15]。也有研究纳入心衰患者，应用医生远程监控系统监测心电图、血压和体重，与常规护理比较，并未降低患者的全因死亡率[16]。

生物电阻抗矢量分析可用来评估主动脉血流及其他血流动力学参数。一项研究纳入212例心衰患者，每2周进行临床评估及阻抗心动图测量，连续测定26周，发现阻抗心动图可预测患者失代偿风险增加[17]。目前正在进行的PREVENT-HF研究将对生物电阻抗矢量分析是否可降低心衰患者再住院率进行分析[18]。另外一种VeriCor左室舒张末压监测装置，可于Valsalva动作期间无创测量桡动脉血压及肺压力进而评估左室舒张末压[19]。将50例心衰患者随机分入VeriCor左室舒张末压监测装置指导治疗的干预组，以及根据临床症状指导治疗的对照组，干预组出院时较对照组左室舒张末压显著下降，随访1年后再住院率也显著下降[20]。

5 有创容量监测

5.1 右室压力监测心衰患者置入式血流动力学监测装置（ICHM）连续获取右室血流动力学信息，研究发现依据ICHM监测数据调整治疗方案可降低患者再住院率[21]。COMPASS-HF研究为前瞻性多中心随机单盲平行对照试验，旨在探究根据ICHM监测到数据调整治疗方案是否可减少心衰患者的发病率。该研究纳入274例纽约心脏协会（NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级心衰患者，均置入ICHM，随机分为ICHM指导治疗组及对照组，平均随访6个月。发现尽管治疗组一级终点（住院、急诊以及紧急护理需要静脉输液治疗）未有效降低，但二级有效终点（心衰相关的住院率）显著下降36%。亚组分析射血分数保留心衰，依据ICHM参数指导治疗能够使一级有效性复合终点的发生率下降20%，二级有效性终点下降29%，但差异无统计学意义。研究发现失代偿期心衰患者病理生理变化，心腔压力增加早于心衰相关事件发生3～4周。提示对心衰患者置入ICHM进行院外管理安全有效[22]。

5.2 左房压力监测有研究报道了首次置入人体的左房压力监测装置，由置入型传感器导线、皮下感应线圈、患者咨询组件及临床医生的个人电脑软件组成。传感系统置入房间隔感知左房压力。纳入40例NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者，置入左房压力监测装置，随访25（3～38）个月，发现通过置入监测装置，可有效降低左房压力，在使用的前3个月可使左房压力从17.6 mmHg降至14.8 mmHg；改善患者NYHA分级及射血分数；还可增加β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）的使用，减少利尿剂的使用[23]。LAPTOP-HF研究为前瞻性多中心随机对照研究，纳入730例NYHA Ⅲ级心衰患者，置入左房压力监测装置，随访12个月，通过监测左房压力变化情况调整治疗方案可减少心衰相关不良事件发生率[24]。

5.3 无线肺动脉压监测CardioMEMS系统由经静脉导管置入的无线压力传感器和电子系统组成，经常规右心导管将传感器置入肺动脉远端分支血管，可用于连续监测及传输心衰患者的肺动脉压及心率。其较ICHM的显著优势为体积小且无需电池及导线。一项前瞻性随机单盲研究纳入550例NYHA Ⅲ级心衰患者，试验组置入CardioMEMS系统，通过肺动脉压力变化情况指导药物治疗。发现6个月心衰相关再住院率试验组较对照组下降，平均随访15个月，整个随访期心衰相关的再住院率也下降，无置入器械相关不良事件发生[25]。尽管临床推广存在争议，CardioMEMS于2014年获得FDA批准，是唯一通过FDA批准的可置入容量监测装置。

心衰患者容量负荷的评估十分重要，是指导临床治疗的前提。应根据患者心衰的严重程度、对利尿剂的反应情况选取合适的容量负荷监测方式。目前临床研究证明，无创及有创容量负荷监测准确性及敏感性较高，并可改善心衰患者预后、降低再住院率及死亡率。能否通过应用新型容量负荷监测装置使心衰患者进一步获益仍需要大规模的临床研究证实。

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本文编辑：姚雪莉

ACS患者PCI术后抗血小板降级治疗安全有效

目前指南推荐急性冠脉综合征（ACS）患者PCI术后进行为期12个月的阿司匹林+强效抗血小板药物（普拉格雷或替格瑞洛）的双联抗血小板治疗。较之相对弱效的抗血小板药物氯吡格雷，强效抗血小板药物的抗血小板最佳获益时间主要在PCI术后早期，到后期出血风险则相对增加。

为此，来自德国慕尼黑大学的Sibbing博士等进行了TROPICAL-ACS研究，旨在评估PCI术后早期抗血小板治疗从普拉格雷降级至氯吡格雷的安全性和有效性，研究结果近期发表在The Lancet杂志上。研究发现，根据血小板功能测试（PFT）指导抗血小板降级治疗安全有效，早期强效双联抗血小板，随后降级为阿司匹林+氯吡格雷或能获得最佳获益。

该项研究共纳入2610例行PCI并拟行双联抗血小板治疗12个月的ACS患者，随机分为两组：对照组（普拉格雷12个月）和降级组（普拉格雷1周，随后氯吡格雷1周，之后根据血小板功能氯吡格雷或普拉格雷维持治疗）。研究主要终点为净临床获益，包括心血管死亡、心肌梗死、卒中或BARC 2级及以上出血。

研究结果显示，对照组和降级组主要终点事件发生率分别为9%和7%。尽管早期将普拉格雷降级为氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中复合风险并未增加，两组BARC 2级及以上出血发生率分别为6%和5%，同样无明显差异。

综上所述，PCI术后1年，基于血小板功能检测的抗血小板降级治疗在安全有效性方面不劣于普拉格雷+阿司匹林双联抗血小板，提示早期抗血小板降级可作为ACS患者PCI术后双联抗血小板替代治疗方案。

（转自《丁香园》）

R541.61 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1135-03

黑龙江省自然科学基金项目(D201121);中国科学院项目(SIBET-2016YG020A)

1150001 哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科

孔一慧,E-mail:kongyihui@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.34