急性重症病毒性心肌炎1例

董洪玲，张健

急性重症病毒性心肌炎1例

董洪玲1，张健1

1 病例

患者男性，19岁，主因“感冒1周，加重伴胸闷、发热2 d”入院。患者1周前感冒后出现头晕、乏力，未予重视；2 d前出现发热，伴胸闷、胸痛。入院前6 h，就诊于我院急诊科。急诊心电图示：V1～V3导联病理性Q波形成，T波异常改变。心肌酶：肌钙蛋白I（TNI）:0.49 ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）:7.6 ng/ml；N末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）:16200 pg/ml。转入住我科后查体：T:36.9℃；R:25次/min；P:122次/min；BP:82/56 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界叩诊大，心率：122 次/min，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软、双下肢无水肿，既往体健。入科后复查心电图：窦性心律 一度房室传导阻滞 异常Q波 不完全右束支传导阻滞。血常规：白细胞总数：21.48×109/L；粒细胞百分比：85.3%；嗜酸性粒细胞百分比：0.8%；血钾：2.65 mmol/L；降钙素原检测：1.01 ng/ml；心肌酶：TNI：0.42 ng/ml；CK-MB：10 ng/ml；NT-ProBNP：10700 pg/ml。超声心动图：室壁弥漫性运动减低 左室收缩功能减低。胸片提示两肺感染。患者发病前有感冒史，结合症状、体征及辅助检查，初步诊断：急性重症病毒性心肌炎。患者入我科时表现为急性左心衰。给予多巴胺升压、呋塞米利尿、多索茶碱平喘及补钾纠正电解质紊乱，2小时后患者血压维持在106/61 mmHg左右，心率98 次/min，心衰症状纠正。病情平稳后给予激素冲击、抗生素控制肺部感染，营养心肌、改善心肌代谢，低分子肝素抗凝等综合治疗，于第3 d患者胸闷、胸痛症状缓解，心肌酶、NTProBNP较前下降。第18 d患者胸闷、胸痛症状消失，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐。心脏超声：静息状态下心内结构未见明显异常，好转出院。

2 讨论

患者为青年男性，既往体健，无心血管危险因素。本次发病起病急，收入我科时表现为急性左心衰，但根据心电图及心肌酶结果易误诊为急性心肌梗死。需通过以下几点进行辨别：①无心肌梗死的危险因素；②心电图虽有病理性Q波，T波倒置，但无心肌梗死特征性表现及动态演变过程；③超声心动图表现为室壁弥漫性运动减弱，而非心肌梗死的节段性室壁运动异常的特征性表现。④心肌酶达峰时间与心肌梗死不符。

病毒性心肌炎是由于病毒直接侵犯心肌及心肌内血管，同时由免疫机制产生的心肌损伤。多数患者发病前有上呼吸道感染病史，病情程度不同，轻者可无症状，严重者可发生血流动力学障碍或猝死。病毒性心肌炎最常见的病毒为柯萨奇B组病毒，其次为埃可病毒、脊髓灰质炎病毒，其中以柯萨奇B组最常见[1]。临床诊断急性心肌炎主要依赖于病毒感染史、症状、体征、心电图及心肌损伤标志物，病原学诊断阳性率低，且耗时长[1]。本例患者收入我科时发生急性左心衰，经及时诊断及正确抢救措施后转危为安。病毒性心肌炎的患者在治疗上强调对症支持治疗，严格卧床休息，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，加速炎症吸收，使发生病变的细胞得到及时修复[2]。使用激素冲击治疗是患者迅速恢复的另一关键因素。因糖皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌溶酶体膜的稳定性，减少心肌局部渗出，消除心肌水肿。大量研究表明，病毒性心肌炎的发病与过氧化反应及氧自由基升高等密切相关，早期采用抗氧化治疗对病情有改善作用。维生素C是最有效的抗氧化剂，常用来清除自由基，同时还具有解毒和预防肿瘤的功能[3]。曲美他嗪保护心肌细胞在缺血缺氧条件下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平下降，低分子肝素能预防室壁运动减弱时血栓的形成。

病毒性心肌炎属于自限性疾病，轻者多可自愈，重者应绝对卧床休息至临床症状消失，心电图恢复正常，通常需3个月。由于目前病毒性心肌炎的诊断缺乏特异性，因此临床上需提高对该病的认识，早诊断、早治疗、早改善，对患者的预后有及其重要意义。

[1] 马文英,顾复生,沈潞华,等. 急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):31-3.

[2] Makhoul RG,Cole CW,Mccann RL. Effect of intra-aortic ballon pump on ventricular arrhythmia in patients with heart failure plus acute severe myocarditis[J]. South China J Cardiovasc Dis,2013,19(5):565-7.

[3] 刘贻平. 急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J]. 吉林医学,2014,35(3):548.

本文编辑：孙竹

R542.21 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1131-01

1100700 北京,陆军总医院心血管疾病研究所

张健,E-mail:menciuszhang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.32