基于西医病机学说论硬皮病的“肾虚血瘀”

张佳林，邱路萍，李东海，齐庆

（1.广州中医药大学，广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州510405）

·中医论坛·

基于西医病机学说论硬皮病的“肾虚血瘀”

张佳林1，邱路萍1，李东海2，齐庆2

（1.广州中医药大学，广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州510405）

通过探讨硬皮病的病机学说与“肾虚血瘀”的相关性，提出肾虚证对应的免疫异常与血瘀证对应的血管病变，贯穿硬皮病的全程，而硬皮病胶原合成异常所致组织器官纤维化，乃继发于肾虚与血瘀。由此，为中医辨证论治硬皮病提供一个新的思路。

肾虚血瘀；硬皮病；病机

硬皮病是器官非特异性自身免疫病，以皮肤或内脏组织的进行性纤维化为主要临床特点，有局限性和系统性之分。其现代医学发病机制尚未明确，主要包括3大病机学说：自身免疫学说、血管学说以及胶原合成异常学说。在祖国医学中，并没有完全与之对应的病名。大多数医家根据其病机及临床特点，将硬皮病归于“痹证”（皮痹）、“虚损”范畴。

近年来，现代医学从还原论角度在分子水平探讨硬皮病的病机与诊疗，取得了不少进展；然从复杂系统性疾病中降维寻找主要发病因素，可能丢失一些重要信息。实际上，中医学着重整体论，从整体水平对硬皮病辨证施治，也观察到一定疗效[1-3]。在实践中，邓铁涛教授强调硬皮病“治疗时应以补肾益精为主，健脾养肺为辅，着重补肾益精”，观察到较好临床疗效。本课题组前期研究显示，补肾益精法中药复方可改善硬皮病的纤维化表现，其机制靶向转化生长因子（TGF）-β通路的SMAD3、FLI1因子[4-5]；同时发现，补肾益精法也可减少硬皮病组织内血管损伤。由此提示，补肾益精法可改善硬皮病的胶原合成异常及血管病变，但中医机制尚不明了。为此，笔者进一步从硬皮病的病机学说来探讨“肾虚血瘀”证的存在，以期用中医理论阐明“补肾益精”法治疗硬皮病的机制，也为中医的临床治疗提供一个新的辨证思路。

1 硬皮病的免疫异常与肾虚证

《素问·痹论》言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，概述了“五体痹”的表现，与硬皮病的症状高度相似。其中又言“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指明痹症的发生与外邪相关。沿引于此，古代医家多认为此病与风寒湿邪有关，鲜有创新之发挥。直至现代医家，由临证所得，多将本病分为虚实两端，或直言此病属本虚标实之证，其中就包括郭刚[1]、段行武[2]、范永升[6]、艾儒棣[7]等医家。正如《灵枢·百病始生》所言“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，此“虚”于痹症，可理解为机体免疫之异常。

肾为先天之本，具有调整和维持免疫平衡及其稳定的重要作用，肾虚可影响免疫功能[8]。痹证的出现除风、寒、湿等外因，往往有肾精先虚、卫外不固之内因。临床上，在硬皮病患者血清中常可以检测到多种自身抗体，且这些不同的抗体与疾病的类型和预后密切相关[9]。在组织学方面，患者的皮肤、肌肉和肾脏血管的平滑肌和弹力层中有IgM、IgA、IgG的沉积。而范国荣等[10]研究表明肾虚证老人的IgM、IgA比正常对照组要高。辛文瀚等[11]却发现在肾虚的老年人中IgG也升高。根据现代医学理论，分泌抗体的免疫细胞来源于骨髓干细胞；而骨髓干细胞是肾精实质在细胞水平上的体现[12]。由此，可见硬皮病免疫异常与肾虚证的密切关系。

2 硬皮病的血管病变与血瘀证

《素问·五脏生成》言：“血凝于肤者为痹。”传统医学的血瘀证是指血行不畅，壅遏于经脉之内，及淤积于脏腑组织器官[13]。在硬皮病的发病过程中，瘀阻于皮肤，津液及血脉运行受阻，初见肿胀，继则血不濡养皮毛，见皮肤紧绷萎缩，毛发脱落，肌肤甲错，色素沉着，麻木不仁，瘀斑硬结。瘀阻于肌肉，则可见肌肉硬化萎缩，肢体乏力。正如《血证论》言：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”。瘀阻于脉络，四末失荣，无以温煦，则可见四肢末端苍白冷痛，甚至出现指端溃疡或短缩，舌质暗，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩甚至结代脉等。瘀阻于筋骨，则筋挛难展，屈伸不利，关节畸形，手指缩短，步履艰难。痹症日久，循经入里，瘀阻脏腑之络，而现各脏腑之兼症。而现代医学研究表明，在硬皮病的发病机制中，存在着血管内皮细胞的损伤，加之相关因子的异常，故血管舒张和收缩功能的失衡，使血流变得缓慢，甚至出现闭塞性血管损伤。这些血管病变特征均归属于中医概念的血瘀证范畴。

3 硬皮病的胶原合成异常继发于“肾虚血瘀”

在硬皮病的发病机制中，还有胶原合成异常学说。现有研究显示，硬皮病成纤维细胞分泌胶原的活性并无异常，而是胶原合成量的增多，后者继发于免疫异常或血管病变。在现代机制研究中，硬皮病的始发因素尚无定论。一方面，可能由机体免疫异常导致血管损伤；另一方面，可能由血管病变及其周围炎症环境诱发机体免疫异常。两方面因素相互作用，促进器官纤维化进展[14]。肾虚证对应的免疫异常与血瘀证对应的血管病变，贯穿发病全程，肾虚证与血瘀证并列而存。

目前遗传学认为，硬皮病存在基因易感性[15]，类似中医理论的“禀赋不足”概念。肾主藏精，肾精又称为先天之精，是一种可被遗传的物质[16]，近似现代医学的遗传物质范畴（如DNA、非编码RNA等）。禀赋不耐、肾精不足易致阴阳失衡、精气化生异常，在硬皮病表现为易感人群免疫稳态失衡及自身抗体的产生。与此同时，血行不畅、瘀阻于经脉脏腑，可见其组织器官内血管受损及管周形成促纤维化的微环境。此提示，硬皮病存在“肾虚血瘀”之证。而硬皮病胶原合成异常所致组织器官纤维化，乃继发于肾虚与血瘀。其中，肾虚多兼血瘀，血瘀又可加重肾虚。在硬皮病的发病进程中，肾虚、血瘀一旦出现，两者互为因果、相互促进；肾虚引起血瘀，同时血瘀亦促进肾虚，共同导致硬皮病脏腑经络之痹。

3从硬皮病临床表现论“肾虚血瘀”证

系统性硬皮病患者多先有雷诺现象。雷诺现象是一种血管功能障碍性疾病，多由寒冷或情绪波动等因素引起四肢末端动脉的痉挛，出现皮肤苍白、青紫，后转潮红，伴疼痛和感觉异常，并可因温暖而恢复。此因肾阳虚衰，阳不制阴或外感寒邪，而致机体阴寒偏盛，阴盛则寒，寒则气收、血凝，故见血行不畅而致血瘀，血不达四末而见四肢厥冷。故《素问·厥论》言：“阳气衰于下，则为寒厥。”肾为水火之宅，元气之根，元阳是一身阳气的根本，故其阳虚主要责于肾。其日久甚者，指端可出现溃疡短缩。盖因肾主骨，肾虚则骨质本疏，加之血瘀致骨不得充养，故见此。

硬皮病患者皮肤硬化、干燥、无汗，甚至毳毛脱落。此皆肌肤失于津液濡润滋养所致。肾阴为元阴，是全身津液的根本。肾阴虚则津液不足，肌肤失润。再者，精血同源，肾之阴精不足则血不充。血不充盈，脉络不得濡养，而出现血虚、血瘀。血液瘀结，津液无以渗于脉外，则皮肤肌肉失养。此外，阴虚又常兼虚火旺盛。周学海云：“阴虚必血滞”[17]。肾阴亏损，虚火灼津炼液，而致血液黏稠。此即如王清任所说：“血受热则煎熬成块”[18]。病程迁延日久，血瘀化热，瘀热在里，又进一步耗损阴液，故阴亏与血瘀并见，又常互为因果。故在硬皮病中，肾阳虚与肾阴虚均可导致血瘀。

4 立足“肾虚血瘀”证论治

中医讲究治病求本，通过以上论述可知，“肾虚血瘀”证为硬皮病患者中的常见证型。其属本虚标实之证，以肾虚为本，血瘀为标。邓老善抓主要病机，鉴于“肾虚”之本，着重“补肾益精”治疗硬皮病而获良效。而更多的医家则是兼顾两者，赵炳南以补肾养血，温经通络为法治疗硬皮病，疗效满意[19]。叶世龙也曾以温补脾肾，通络散结为法治疗弥漫性硬皮病获得显着的疗效[20]。艾儒棣认为本病后期多阳虚致瘀，擅于温肾阳以推动血行，尤为推崇鹿角霜一药，认为此药既可温补下元，补阴中之阳，又能活血散瘀[7]。范永升也格外注重温阳散寒，通络袪瘀[6]。由此可见，立足“肾虚”、“血瘀”的治疗早已有之，但正式提出硬皮病“肾虚血瘀”证的却尚未可见。

综上所述，本文结合硬皮病的西医病机学说探讨其“肾虚血瘀”证型，提出从“肾虚血瘀”论治硬皮病，是对中西医理论在病因病机上结合的一次探索，也为硬皮病的治疗提供了新的思路。诚然，作为系统性疾病，硬皮病患者常不仅仅只有肾虚血瘀之表现，其累及心、肺、食管、肾等可呈现出不同的兼症，亦可出现新的主证，仍应辨证论治。

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·消息·

世界中医药学会联合会第八届中医皮肤科国际学术大会2017中国中医药研究促进会皮肤性病学分会学术会议

征文通知

由世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会和中国中医药研究促进会皮肤性病学分会联合主办，江苏省中医药学会皮肤科分会承办的“世界中医药学会联合会第八届中医皮肤科国际学术大会”和“2017中国中医药研究促进会皮肤性病学分会学术会议”将于2017年8月24~26日在中国南京市举办。

征文内容：①中医、中西医结合防治皮肤性病的临床总结、特色疗法、实验研究、文献综述、病例报告、经验体会等；②皮肤科名老中医学术思想、流派的继承及方法学研究；③世界各地中医皮肤科临床实践和发展现状介绍。

征文要求：论文内容科学，资料可靠，未在正式出版物发表过。论文文责自负，字数要求在中文3 000字以内，并附中、英文摘要，以WORD文档格式发至邮箱E-mail:sjzyylhhpfk2009@126.com

截稿日期：2017年7月30日。

联系地址：中国广州市大德路111号广东省中医院皮肤科

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世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会

中国中医药研究促进会皮肤性病学分会

2017年2月20日

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