低位前切除综合征的临床研究进展

徐文忠，李辉，孔令媛，胡波，张开晓，刘洋 综述；凌宝存 审校

（1.解放军第148医院 胸心外科，山东 淄博 255300；2.济南军区善后办 卫生处，山东 济南 250021）

随着诊疗手段的多样化和各种新型检查设备的问世，直肠癌在临床越来越多见，已经成为临床上比较常见的胃肠道恶性肿瘤。对于直肠癌的治疗，手术切除病灶是主要手段。直肠癌手术术式主要包括Miles手术（腹会阴直肠癌根治术）﹑Dixon手术（经腹直肠癌切除术﹑直肠低位前切除术）﹑Hartmann手术（经腹直肠癌切除﹑近端造口﹑远端封闭手术）。

当前患者对手术中保留肛门的需求越来越强烈和保肛技术的日渐成熟，临床上保肛手术的开展比例越来越大[1]。经过临床观察，虽然手术后患者保留了肛门，但是90%以上的保肛患者术后出现便频﹑便急及大便失禁等一系列症状[2-3]。1993 年Williamson在美国结直肠外科医师年会发表演讲时首次提出前切除综合征（anterior resection syndrome, ARS）这一概念，用以概括直肠前切除术后发生的各种排便功能障碍。随后的应用中发现ARS在低位前切除患者中发生率更高，症状更严重，所以开始使用低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS）[4]代替 ARS。许多保肛患者术后由于难以忍受这种肛门功能障碍带来的苦恼不得不寻求永久性腹壁造瘘。

虽然LARS发病率很高，但由于以往国内外对保肛手术功能保护的认识不足，以至于时至今日，LARS的定义与诊断标准﹑发生机制﹑预防和治疗等的研究还处于起步阶段，主要基于专家共识和临床经验。

1 低位前切除综合征的定义与诊断标准

临床上大范围的症状，包括术后排便次数增多﹑大便失禁及排便障碍等，使得低位前切除综合征拥有一个标准具体的定义困难。目前广义的定义倾向于直肠切除术后肠道功能紊乱导致病患生活质量下降[5]。欧洲癌症研究与治疗组织建立的生命质量测定量表（Quality of Life Questionnare-Core 30, QLQ-C30）量表通过研究患者生活质量，是应用于评估LARS最普遍的量表[6]。

2 低位前切除综合征的发生机制

通常认为，出现术后低位前切除综合征是暂时的，通过患者的不断适应和控制，症状在1年以内是可以消除的。随着研究的不断深入，少数患者发现大便失禁和排便不尽感最长可持续15年之久[7]。关于直肠低位前切除综合征的发生机制目前尚不完全清楚，经过临床研究，目前认为主要与以下因素有关：肛门括约肌及其支配神经的损伤﹑吻合位置的高低﹑新建直肠贮器功能及复合运动﹑术前肛门功能状态﹑吻合口瘘及术前放化疗等。

2.1 肛门括约肌及其支配神经的损伤

肛门内括约肌是不随意肌，上端在肛管直肠环水平，大约在齿状线以上2 cm，其受副交感神经支配，在受到刺激时产生收缩，维持肛门关闭状态。低位前切除手术的吻合口一般均低至肛门直肠环水平以下，因此很容易造成内括约肌的损伤。术中对于支配肛门内括约肌的神经或是肌肉本身结构的损伤均会导致术后肛门失禁，表现为直肠内容物流出而毫无感觉。

外括约肌是随意的平滑肌，受阴部神经第一支和下直肠神经支配，损伤后会出现便急和不能自主控制的排便，表现为察觉到直肠内容物即将流出而无法控制。低位前切除术中较少直接损伤外括约肌，功能障碍主要是支配神经的损伤。

直肠癌低位前切除术中容易造成神经损伤的部位主要有：①游离肠系膜下动脉周边和直肠后方时易损伤交感性下腹下神经；②直肠侧方游离时易损伤交感和副交感混合性神经；③直肠前方游离易损伤海绵体神经[8]。

通过测定肛门直肠压力，可以用于评估病理状态下肛门直肠功能。国内有研究报道[9]，直肠低位前切除术后1年内肛管最大静息压较术前下降（反映内括约肌功能障碍），最大挤压力下降（反映外括约肌功能障碍）。分析其原因可能有：①手术中消化道吻合器的使用，低位前切除多采取经肛门吻合，吻合前需扩肛，扩肛可能引起肛门括约肌损伤。②手术中游离并切断直肠远端时，支配肛门外括约肌的直肠下支神经不可避免地遭到损伤。

2.2 吻合口位置的高低

直肠癌切除后吻合口的位置对于术后肛门功能的影响至关重要[10-11]。据临床观察，中﹑高位直肠癌切除后肛门功能明显比低位直肠癌好[12]。分析其原因，主要归结为括约肌损伤的程度和直肠壁残留的多少。肛门括约肌损伤机制上文已提及，以下主要叙述直肠癌残留多少的问题。

直肠壁是排粪反射的起始部分。排粪反射需要肛门括约肌参与，同时也必不可少地需要直肠壁内神经丛和直肠黏膜的参与。神经丛和神经末梢被认为是排粪反射的机械性感受器，能够感受直肠壁所受到张力和肌肉的收缩程度。直肠黏膜的压力感受能够激活结直肠蠕动和肛门括约肌的舒张。切除过多的直肠会减少直肠壁神经结构和直肠黏膜，导致正常的排粪反射机制紊乱[13]。

2.3 新直肠贮器功能及复合运动

直肠癌低位前切除后一般被用作新直肠的多为乙状结肠或降结肠。手术后新直肠容积明显减小，且被用作新直肠的结肠解剖结构上肌层薄，伸展性差，顺应性小，这些都是造成患者便意频繁和失禁的原因。肛管结肠吻合，因为贮便功能减少，排便次数增多，因此Parc，Lazorthes于1986年报道了结肠贮袋手术。目前推荐J型贮袋5 cm大小以防过大导致排便困难[14]。虽然过去研究了许多扩大新直肠容积的办法，但是都不能完全恢复原有直肠的功能。另外，被用作新直肠的乙状结肠容易发生憩室炎，炎症对肠道的刺激也是产生低位前切除综合征的原因之一。

据动物实验研究，直肠前切除后结肠复合运动的数量和持续时间明显增加。对60例直肠前切除后的患者研究发现，幅度小且不规则的痉挛波在26例新直肠中发现，这些痉挛波的出现与便意频繁﹑便急等关系密切[15]。直肠切除术后，直肠-结肠反射受到干扰，结肠活动增强[16]。

2.4 术前肛门功能状态

肿瘤刺激﹑分娩导致的盆底损伤﹑肛门手术史及高龄患者等均会造成肛门功能的异常，低位直肠癌患者术前肛门功能大多受到影响[17]。合并以上疾病的患者，尤其老年女性患者，术后发生低位前切除综合征的可能性大，因此手术方式的选择至关重要。

2.5 吻合口瘘

低位前切除术后有各种并发症，但真正成为问题的就是吻合口瘘。引起吻合口瘘的原因有很多，吻合口血运和张力是其主要原因[18-19]。吻合口瘘发生后自瘘口漏出的粪液会对周围肠壁形成刺激，产生大便频繁症状。另外，吻合口的再次愈合会在瘘口位置形成大量瘢痕组织，而影响新直肠的容积和蠕动功能，导致患者出现便急和失禁等症状的产生[20]。

2.6 术前放化疗

术前放化疗可实现术前肿瘤的降期﹑降体积，部分可达到临床完全缓解或病理学完全缓解，提高低位直肠癌的保肛率，减少术后局部复发率。但同时，多项研究证实放疗可严重影响患者术后结直肠功能，可能是LARS发生的独立危险因素[21-23]。Lange等[24]研究显示术前放疗术后随访排粪失禁的频率和严重程度高于未放疗组。术前放疗导致神经血管损伤﹑局部纤维化及顺应性下降等变化，可能是LARS产生的重要原因。因此，兼顾放化疗的治疗效果和直肠功能保护，可以成为一个重要的研究方向。

3 低位前切除综合征治疗及前瞻

尽管低位前切除综合征发病率很高，由于对于肛门结构和功能的不够重视和认识不足，以至今日，外科医师对于LARS的认识仍处于起步阶段。2016年我国成立了中国结直肠功能保护研究协作组，并发起直肠癌保肛术后排便功能障碍的多中心﹑前瞻性﹑队列临床观察研究。目前对低位前切除综合征的治疗没有统一标准的治疗方法。经过大量的动物试验和临床对照研究，许多专家提出了各种不同的治疗方法。

指导患者饮食调节﹑增加运动﹑采取正确的排粪姿势，保持健康的生活习惯，对于大多数患者仍具有重要作用。手术中避免伤及神经﹑肌肉﹑重建方式合理，可大大降低LARS的发生率。

国外学者报道，生物反馈治疗可以提高肛门括约肌力量﹑减少共济失调，但在国内未广泛采用[25]。直肠灌肠对低位前切除综合征的患者能够提高失禁评分﹑偶发的失禁的生活质量[26]。骶神经刺激治疗能够作用于肛门内括约肌提高静息挤压力，也能减少结肠的顺行蠕动，增加逆行蠕动，对于括约肌正常或损害的患者可改善失禁状态和提高控制排便能力[27]。中医针灸治疗能减少排便次数，改善排便紧迫感和失禁程度[28]。经皮胫神经刺激调节被认为是治疗尿失禁的有效方法之一，机制主要是通过胫后神经逆行刺激盆腔神经。在低位前切除综合征的大量失禁治疗上，经皮胫神经刺激治疗有待尝试研究[29]。肛门内膨胀剂的发明及应用在原发性肛门括约肌薄弱导致的大便失禁治疗方面取得一定成功[30]。

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