中药内服外用对胫骨创伤性骨髓炎患者预后的影响

朱海群黄凯

中药内服外用对胫骨创伤性骨髓炎患者预后的影响

朱海群黄凯

创伤性骨髓炎；中药；内服外用；疗效

因小腿前内侧“皮包骨”的解剖特点及小腿开放性外伤多发的情况，创伤性骨髓炎好发于胫骨[1]。创伤性胫骨髓炎由于其组织缺损、窦道死骨形成、流脓不止，有病程长、易复发等特点，是临床棘手难题[2]。目前一期清创、载抗生素人工骨植骨及皮瓣移植是治疗该疾病的主流方式，该术式明显提高了治愈率，但仍存在一定的感染复发率[3-4]。我院修复重建中心多年来运用该术式治疗胫骨创伤性骨髓炎患者，发现在西医治疗的基础上进行中药口服及外用治疗，对患者骨髓炎的复发率，膝、踝关节功能改善均有一定影响，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2010年5月—2014年5月我科就诊创伤性胫骨骨髓炎患者140例，均有胫骨骨折史，开放性骨折64例，其中46例行钢板螺钉内固定术，7例行髓内钉内固定术，10例行外固定支架固定术，1例行石膏外固定；闭合性骨折76例，其中67例行钢板螺钉内固定术，2例行髓内钉内固定术，5例行外固定支架固定术，2例行石膏外固定。骨髓炎病程3个月～4.5年，平均（14.45±5.2）个月。在外院已行清创术45例，但骨髓炎未得到控制。根据入院次序进行1～140编号，奇数组70例为对照组，男46例，女24例，年龄21～65岁，平均（38.5±3.4）岁，病程3个月～4.3年，平均（13.7±5.3）个月；抗生素使用时间4～5.5周，平均（4.9±0.3）周；偶数组70例为治疗组，男43例，女27例，年龄19～68岁，平均（39.3±3.2）岁，病程3.2个月～4.4年，平均（14.1±5.4）个月；抗生素使用时间4～6周，平均（4.8±0.5）周。两组性别、年龄、病程、手术方式及抗生素使用时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[5]（1）既往有开放性骨折病史或者骨折手术史；（2）持续或间断低热、局部肿痛；可有经久不愈或时愈时发的窦道，窦道不断排脓，可排出小死骨；患肢增粗变形，皮肤色暗、薄而易破或形成溃疡；（3）影像学检查可见骨质增厚、骨弯曲畸形、硬化、不规则骨腔和大小不等的密度增高的死骨。

2 治疗方法

2.1 对照组入院后完善相关检查，一期行清创、载抗生素人工骨植骨及皮瓣移植，术后静滴敏感抗生素4～6周，达到骨髓炎治愈标准[6]后出院。出院后每隔1个月复查血常规、血沉、超敏C反应蛋白、肝肾功能、白蛋白等指标，每隔2个月复查X线，指导患者功能锻炼，鼓励患者加强膝关节、踝关节功能锻炼及肌肉收缩。

2.2 治疗组在对照组治疗基础上，术后加服中药五味消毒饮：野菊花、金银花、蒲公英各30g，紫背天葵、紫花地丁各15g，1天1剂，水煎服，早晚各1次。同时进行中药方熏洗：伸筋草、艾叶、透骨草各20g，桑枝、桂枝、乳香、没药、羌活、独活、川牛膝、川木瓜、海桐皮、补骨脂、当归、川续断、威灵仙各15g，川红花、川萆解、秦艽各12g。将药物置于锅或盆中加水约3000mL，浸泡约1h后煮沸10min。先利用药液蒸汽熏蒸，以温热或感觉舒服为度（注意避免烫伤皮肤）。采用毛巾浸湿后趁热湿敷膝、踝关节周围，1天2次，每次持续30min，熏洗后进行功能锻炼，2周为1个疗程，内服外用2个疗程。

2.3 观察指标（1）观察两组患者2年内骨髓炎复发率及治愈率。根据Mckee等[6]骨髓炎治愈标准：修复区域无渗出及溃疡、窦道形成，C反应蛋白及血沉测定值正常，影像学检查未见骨质硬化及死骨形成，即为治愈。（2）参照美国膝关节协会（Knee Society Score，KSS）膝关节评分[7]，观察治疗前和治疗后、术后两年两组患者膝关节评分，包括疼痛、功能和活动度，满分为100分。（3）踝关节评价：治疗前和治疗后两年对患者进行Kofoed踝关节评分[8]。包括疼痛、功能和活动度，满分为100分。

2.4 统计学方法应用SPSS17.0软件统计分析，计量资料用表示，两组组间比较采用t检验。计数资料用卡方检验，以P＜0.05表示其差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准（1）骨髓炎治愈标准[6]，治愈：修复区域无渗出及溃疡、窦道形成，C反应蛋白及血沉测定值正常，影像学检查未见骨质硬化及死骨形成。（2）膝关节评分[7]，85～100分为优，70～84分为良,60～69分为可，＜60分为差。（3）踝关节评分，85～100分为优，75～84分为良,73～74分为可，＜70分为差。

3.2 两组患者骨髓炎治愈及复发比较两组出院时骨髓炎均治愈。出院后随访对照组70例1年内复发7例，～2年复发10例，2年治愈率75.7%，复发率24.3%；治疗组70例，1年内复发2例，～2年复发3例，2年治愈率92.9%，复发率7.1%。治疗组2年内骨髓炎治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组患者膝关节KSS评分及功能比较治疗前对照组KSS评分53～92分，平均（75.2±4.1）分，其中优7例，良16例，可30例，差17例，优良率32.9%；治疗前治疗组评分50～90分，平均（75.5±3.9）分，其中优9例，良12例，可34例，差15例，优良率30.0%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后对照组KSS评分62～90分，平均（81.2±4.2）分，其中优22例，良35例，可10例，差3例，优良率81.4%；治疗后治疗组评分76～94分，平均（87.9±4.4）分，其中优26例，良39例，可4例，差1例，优良率92.3%。术后2年对照组KSS评分68～94分，平均（78.9±4.8）分，其中优20例，良34例，可12例，差4例，优良率77.1%；术后2年治疗组评分75～95分，平均（88.3± 4.5）分，其中优27例，良37例，可5例，差1例，优良率91.4%。两组治疗后及2年随访时KSS评分及膝关节功能优良率均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后及2年随访，治疗组KSS评分及膝关节功能优良率均明显高于对照组（P＜0.05）。

3.4 两组患者踝关节Kofoed评分及功能比较术前对照组Kofoed踝关节评分51～89分，平均（72.3 ±5.1）分，其中优3例，良17例，可18例，差32例，优良率28.6%；术前治疗组评分53～87分，平均（71.2± 5.5）分，其中优3例，良18例，可17例，差32例，优良率30.0%；两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2年对照组Kofoed踝关节评分70～95分，平均（80.2±4.0）分，其中优8例，良31例，可30例，差1例，优良率57.1%；术后2年治疗组评分72～93分，平均（87.3±3.6）分，其中优15例，良36例，可17例，差2例，优良率72.9%。两组术后2年Kofoed踝关节评分及优良率均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后2年Kofoed踝关节评分及踝关节功能优良率均明显高于对照组（P<0.05）。

4 讨论

负压封闭引流技术（VSD）的应用及显微外科技术的发展，创伤性骨髓炎的治愈率有了显著的提高，但骨髓炎的复发仍然时有发生[9-11]。创伤性骨髓炎属于中医“附骨疽”范畴，多因跌打损伤，筋断骨裂，继而感染毒邪，以致血瘀络阻，筋脉不通，而成病。治疗上主要以清热解毒、化瘀除湿为治法。五味消毒饮出自清代名著《医宗金鉴》，方中野菊花肝经，专清肝胆之火，金银花入肺胃，可解中上焦之热毒，两药相配，善清气分热结；蒲公英与紫花地丁均具有清热解毒之功，为治疗痈疮疔毒之要药；紫背天葵则能入三焦，善消三焦之火。五药合用，气血同清，三焦共治，兼能利水消肿，是历代中医治疗火毒结聚而引起痈疮疖肿的首选方剂。药理研究显示，该方治疗后外周血Th17细胞及其效应因子IL-17明显降低，显示其具有抑制炎症的作用[12]。此外该方对金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等普遍具有抗菌作用。

中药熏洗具有理疗和药物治疗的双重作用[13]，首先通过温热刺激，开放皮肤腠理，邪随汗而出，同时皮肤温度升高，可导致皮肤微小血管扩张，促进血液循环，发挥抗炎消肿功能[14]。其次可以将药物直接作用到关节周围的组织中，经体表逐渐渗透、吸收，在局部保持较高浓度并且维持较长的作用时间。蒋渭仙[15]将中药熏洗治疗骨关节病的机制归纳为药物的“渗透”作用和蒸汽的热作用。本熏洗方剂中桂枝温通肢体经脉；红花、川芎活血化瘀止痛；乳香、没药活血行气当归补血活血、除湿止痛；续断接骨续筋、补益肝肾；牛膝引药下行；海桐皮祛风除湿消肿；艾叶温经祛风。

本组结果显示，中药口服、外用在降低胫骨创伤性骨髓炎复发率、促进患肢功能恢复等方面效果明显优于单纯西医治疗。

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（收稿：2016-06-21修回：2016-10-05）

浙江省中医药科学研究基金项目（No.2016ZA005）

浙江省立同德医院骨伤科（杭州310012）

黄凯，Tel：13588177533；Email：zjhzhuangkai@163.com