儿童银屑病治疗的进展

冯小燕，李钦峰（天津市儿童医院，天津 300134）

儿童银屑病治疗的进展

冯小燕，李钦峰
（天津市儿童医院，天津 300134）

银屑病是一种常见的原因不明的，表现为红斑、丘疹、鳞屑性慢性炎症性皮肤病，主要侵犯皮肤、并可累及关节和甲，病理学上以表皮过度增生、角质形成、细胞分化异常、真皮内活化的单核细胞浸润为特点。儿童银屑病的常见类型是寻常型、红皮病型、关节病型，脓疱型银屑病，婴儿期尿布部位银屑病皮损较常见。当临床症状较轻或表现不典型时不易诊断。治疗时要注意选择合适的方法，要充分考虑到药物的安全性及有效性，需根据患儿的年龄、病情严重程度和药物的不良反应采取个体化治疗方案。轻型银屑病局部治疗即可控制病情发展；中重度的需考虑系统治疗,治疗目的主要是要改善患者生理和心理症状，减少疾病对患儿心理和健康的影响。

儿童；皮肤病；银屑病；治疗

银屑病是一种常见的原因不明的红斑、丘疹、鳞屑性慢性炎症性皮肤病。主要侵犯皮肤、并可累及关节和甲,病理学上以表皮过度增生、角质形成、细胞分化异常、真皮内活化的单核细胞浸润为特点。儿童银屑病的临床表现与成人相比显得不典型，常见类型有寻常型、红皮病型、关节病型，脓疱型。其中脓疱型银屑病较为少见[1]，婴儿期尿布部位银屑病皮损较常见[2]。患儿症状一般轻微，皮损相对较薄，鳞屑少，常有瘙痒，其治疗与成人也存在一定的差异。病因尚未完全明了，目前认为与遗传、环境、免疫等多种因素有关，伴有皮肤屏障功能障碍[3]。儿童银屑病治疗以局部治疗为主，局部用药药性要弱，浓度要低。对于皮损面积少于体表面积5%的银屑病患儿，仅采用局部药物治疗一般效果明显。而对于临床症状严重、病情进展较快，以及对局部药物治疗效果不佳的患者应采用系统治疗。治疗目的主要是要改善患者生理和心理症状，减少疾病对患儿心理，发育和健康的影响。

1 局部用药

对于轻中度寻常型银屑病或发病皮损面积小于全身体表面积20%的患儿，局部用药基本可以控制症状，达到满意疗效，并且安全系数较高。

1.1 润肤剂和保湿剂 种类较多，如润肤霜、乳液、凡士林软膏等，具有滋润和保护皮肤，增加皮肤角质层水分，修复皮肤屏障功能，缓解瘙痒等，同时能减少鳞屑及同形反应的发生，其温和无刺激作用可作为重要的辅助治疗，有时可以根据病情的需要用来稀释浓度高的刺激性强的外用药。寻常型银屑病患儿慢性缓解期必要时每日可外用润肤剂，有时保湿剂应全疗程使用。

1.2 角质剥脱剂 最常用的是水杨酸制剂和高浓度尿素软膏。推荐用于角化过度性皮损，如斑块型银屑病，治疗初期应用角质剥脱剂将斑块表面较厚鳞屑软化后去除。高浓度尿素软膏能增加干燥脱屑性皮肤的含水量，促使角质剥脱，增强角质层的渗透性，能使表皮变薄及止痒。

1.3 焦油制剂 可单独使用或与糖皮质激素、水杨酸和光疗照射治疗等联合应用。常用的有0.5%～20%的软膏、乳膏和溶液等，如煤焦油、豆馏油及松馏油等，其具有抗炎、止痒等作用。缺点是由于其较强刺激性气味，颜色黑色易污染衣物，且光敏感性限制了其在儿童患者中的使用。

1.4 地蒽酚 有抗细胞增殖及抗炎作用，可作为单一治疗的二线用药或者联合用药，可短期外用治疗，其安全有效，由于其刺激性强，使用有局限性，不能用于面部、腹股沟等薄嫩部位，也不能用于脓疱性及红皮病型银屑病。

1.5 钙调神经磷酸酶抑制剂 常见的有他克莫司（0．03%）和吡美莫司（1%乳膏），目前已被FDA批准作为儿童特应性皮炎患者的间歇疗法的二线药物，但2岁以下的儿童不建议使用，他克莫司和吡美莫司局部刺激小，可用于面部、间擦部位及腹股沟等薄嫩部位。近年来有多项关于他克莫司和吡美莫司用于儿童间擦部位和面部银屑病安全性和有效性的研究：他克莫司及吡美莫司短期用于局限性的皮损可以促使其消退[4]。

1.6 糖皮质激素 目前虽然在儿童银屑病患者中缺乏大规模类似研究，但较多学者认为糖皮质激素同样适合于儿童患者。除掌跖等角质层较厚的部位外，一般不建议儿童使用强效及超强效激素，且连续使用不宜超过2周，白天可选用乳膏、溶液和洗剂等，夜间可用软膏，能减轻患儿的红斑、鳞屑及瘙痒症状，常作为各年龄组局部治疗的一线用药。

1.7 维生素D3衍生物 包括卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇等药物。与维生素D受体结合，抑制角质形成细胞的过度增生，促进其分化。一般建议皮损面积小于体表面积30%的轻中度斑块型银屑病患儿作为首选用药。单独使用或与糖皮质激素制剂交替或序贯使用。当与激素联合用药时可提高疗效，减轻其刺激等不良反应。

1.8 维A酸类药物 此类药物可以促使表皮细胞分化和增生恢复正常，并减轻表皮的炎症反应，且能与核受体选择性结合，调节与银屑病相关基因的转化，从而抑制表皮增殖，调节表皮角质形成细胞分化等作用。常用的是0.05%和0.1%他扎罗汀凝胶，治疗效果与2级激素相当，与激素联用可提高疗效，减轻刺激等不良反应。目前尚无12岁以下儿童使用他扎罗汀的疗效性和安全性资料。维A酸类药物外用治疗儿童银屑病的疗效及安全性尚需更多的临床研究来证实。

2 系统治疗

重症银屑病患者，如泛发性斑块状银屑病、红皮病性银屑病、脓疱性银屑病、关节病性银屑病及对外用药物治疗或光疗治疗效果不佳时应用于银屑病患儿。

2.1 甲氨蝶呤 是一种抗代谢药物，具有抑制角质形成细胞的增殖和单核巨噬细胞的活化，抑制炎症细胞游走及嗜碱粒细胞释放组胺等作用。目前尚无甲氨蝶呤治疗儿童银屑病的统一标准，应用于儿童银屑病的疗效及安全性评估目前仅限于小范围的病例报道或系列研究，因甲氨蝶呤在用药指征、安全性和有效性等方面的临床资料不多，其多应用于中到重度以上或难治性、致残性等病例。现有报道多为经验用药[5-6]。推荐剂量为每周甲氨蝶呤0.2～ 0.4mg/kg，口服给药1次。甲氨蝶呤儿童不良反应最常见的是肝脏酶学指标异常、口腔炎、恶心、呕吐等胃肠反应。停药后多自行消失，较少有肺、肾、心脏或影响儿童生长发育等方面的不良反应[7]，故需严格选择适应证，必须在有经验的医师指导用于儿童患者。适当补充叶酸能提高患儿对甲氨蝶呤的耐受性，并能减少血细胞下降、巨幼细胞性贫血、肝脏酶学指标异常等，并且不影响其治疗效果[8]，可作为儿童重症银屑病或紧急时用药，长期用药的安全性需要更多的临床研究来证实。

2.2 维A酸类药物 此类药物具有抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎等作用，可作为治疗儿童银屑病患儿的二线用药。仅适用于儿童重症银屑病，目前关于儿童系统应用维A酸类药物治疗儿童重症银屑病的临床资料不多，推荐剂量一般为维A酸0.5～1mg/（kg·d），症状显著改善后逐渐减量为维A酸为0.2mg/（kg·d）维持治疗到皮损完全消退后2个月。但作为单一疗法时疗效中等，有时并不能完全清除皮损，且起效较慢，适合维持治疗或与光疗、环孢素等联合治疗。

2.3 环孢素 是一种免疫抑制剂，因其能抑制T细胞活化及淋巴因子释放等治疗银屑病。目前环孢菌素多应用于儿童斑块型或脓疱型银屑病的治疗[9]。主要用于极严重的儿童银屑病患者。

2.4 生物制剂 目前为止对银屑病治疗有效的生物制剂根据其作用方式可分为两大类:①T细胞调节剂（如：阿法赛特）。②肿瘤坏死因子α（TNF－α）拮抗剂（阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗、赛妥珠单抗等），以上所有生物制剂均未获批准用于银屑病患儿的治疗。其中依那西普能竞争性地抑制内源性肿瘤坏死因子与肿瘤坏死因子受体的结合[10]。对于儿童银屑病患者，依那西普推荐的给药方法为O.4mg/kg，最大剂量不超过25 g，每周2次皮下注射，2008年进行的一项多中心随机双盲、安慰剂对照、为期48周的临床研究对依那西普用于儿童银屑病的疗效和短期安全性进行了评估[11]，依那西普可以显著改善患者的症状，不良反应较少且轻微。迄今英夫利昔单抗在儿童银屑病治疗中的研究主要为个案报道[12-14]，目前有关生物制剂在儿童银屑病治疗的研究较少，其适应证、治疗方案及安全性尚需进一步研究。

2.5 抗生素 目前已经证实链球菌和葡萄球菌感染与儿童银屑病的发病具有较密切的相关性。对于急性点滴性银屑病，或近期有链球菌感染和葡萄球菌感染的银屑病患儿，选用抗生素辅助治疗是有必要的[15]。

3 光疗

当银屑病患儿对局部药物治疗效果不佳，或皮损面积大于15%～20%体表面积的，或局限性掌跖脓疱性银屑病患儿，光疗是一种安全、有效的方法，它能抑制DNA合成以及角质形成细胞增殖，诱导活化T细胞的凋亡，抑制局部免疫反应和炎症细胞因子生成。窄谱UVB疗效优于UVB，安全性优于PUVA。研究表明光疗是泛发性斑块状银屑病的首选治疗法[16]。PUVA疗法由于补骨脂口服吸收后长期照射可能引起皮肤癌，故严禁在儿童及青少年患儿中使用，但UVB治疗的局部可产生红斑及烧灼感并且需要患者来院治疗，限制了其在较小的儿童及婴儿中的使用。

4 健康教育

研究证实遗传是银屑病发病的决定性因素之一，近年来很多研究证实环境在银屑病的发生发展中起重要的促进作用，精神心理压力也会导致疾病加重[17]。因此，在疾病的早期除了根据临床表现和年龄制定合理治疗计划外，应同时加强患儿家长及陪护人员的健康教育，这是儿童银屑病治疗不可忽视的一部分。

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（收稿:2016-04-04）

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