电视辅助胸腔镜手术治疗局限性结核性脓胸31例

周密 杨智峰 许俊 黄朝林 倪正义



电视辅助胸腔镜手术治疗局限性结核性脓胸31例

周密 杨智峰 许俊 黄朝林 倪正义

目的 探讨电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗局限性结核性脓胸的可行性。方法 收集2013年1月至2016年12月在武汉市医疗救治中心行VATS的31例局限性结核性脓胸患者，对本组患者行局限性结核性脓胸清除及纤维板剥离术的临床资料进行分析，对临床疗效进行评价。结果 31例患者VATS均顺利完成，手术持续时间(2.5±1.1) h，术中出血量(275±97) ml，术后10～12 d出院。术后第1、3、6个月CT扫描复查，显示残腔逐渐消失，肺膨胀良好。随访至2017年4月(最短4个月，最长3年)均无结核感染播散及复发。结论 VATS治疗局限性结核性脓胸疗效较好，安全可靠。

脓胸, 结核性； 胸腔镜； 胸外科手术, 电视辅助； 回顾性研究

结核性脓胸是心胸外科较为常见的疾病。其病程较长，若临床治疗不及时或者不规范，容易形成包裹性脓腔，对患者的肺功能和呼吸运动造成严重的影响。外科手术是治疗结核性脓胸最有效的方法。其中，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是治疗结核性脓胸一种理想的手术方式。笔者对2013年1 月至2016年12月在武汉市医疗救治中心胸外科住院的31例局限性脓胸患者采用VATS行局限性脓胸清除术，以探讨该方法的治疗效果。

临床资料

1.一般资料：选取2013年1月至2016年12月在武汉市医疗救治中心胸外科住院的31例局限性脓胸患者，男18例，女13例，年龄16～36岁，中位年龄24.6岁；脓肿位于左侧胸腔者20例，位于右侧胸腔者11例；单发脓肿28例，多发脓肿(位于同侧胸腔)3例。患者术前均行抗结核药物治疗[3H-R-Z-E/6H-R(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)]，治疗时间最短1个月，最长12个月；脓肿大小直径2.0～7.0 cm；伴肺结核10例，29例术前有胸痛或胸部不适症状；所有患者术前均无发热等结核中毒症状；28例曾行胸腔穿刺，诊断为结核性脓胸，但因治疗效果不佳转入外科。

2.病例选择标准：病史1～12 个月，术前诊断为结核性脓胸，经抗结核药物治疗 1个月以上；术前B超检查显示胸腔内包裹性积液，胸部CT扫描进一步明确了脓肿大小及位置。术前常规纤维支气管镜检查支气管管腔无异常。术前心、肺、肝、肾等重要脏器检查显示患者能进行全麻手术，血液检查无全麻手术禁忌证。

3.手术方法：(1)定位：术前常规行B超或CT扫描，了解病变部位，确定切口范围。(2)切口选择：29例患者脓肿位于侧后胸壁，采用腋前线第4或第5肋间做切口；2例患者脓肿位于前侧胸壁，采用腋中线第5或第6肋间做切口。切口长度4～6 cm，不用撑开器；31例均采用单孔操作。(3)双腔气管插管。健侧卧位，取30°折刀位。在无病变部位进入胸腔，松解粘连，逐渐游离至脓肿下方，充分暴露显示脓肿，在肺表面放置1块碘伏纱布，防止污染，切开脓肿，迅速吸净脓液，清除脓腔内坏死物，切除脓胸脏层及壁层纤维板；如壁层纤维板与胸壁界限不清，不必完全清除。清除干酪坏死物后，注意肋间有无窦道，如有窦道要一并清除。术毕充分止血，采用稀释碘伏及生理盐水冲洗胸腔，修补肺创面，发现肺部破溃病灶时可行楔形切除。鼓肺证实肺复张良好后，放置胸管关胸。术后常规进行病理检查、脓液涂片镜检、结核分枝杆菌培养，以及普通细菌培养。(4)手术后常规进行抗感染药物、抗结核药物(3HRZE/6HR)及对症支持治疗，5～7 d后行胸部X线摄影复查显示肺复张，引流量<50 ml/d，拔管。术后继续抗结核药物治疗6～9个月。

结 果

31例患者胸腔镜下行局限性脓胸清除纤维板剥离术均顺利完成。术中复张性肺水肿2例，经术中处理好转；无胸膜反应、皮下气肿、感染、出血等并发症发生。手术时间1.5～4.5 h，平均(2.5±1.1) h，术中出血量(275±97) ml。镜下见胸腔内均有不同程度的粘连，以大片幕状粘连为主，胸膜纤维板形成，最厚者约0.5 cm，可见脏、壁层胸膜表面有许多坏死组织及肉芽组织形成；脓腔内脓液为主23例，干酪样物为主8例，脏层胸膜表面纤维素将肺组织包裹。术中出血量≤300 ml者29例，出血量≤600 ml者2例，均为肋间动脉出血，经电凝止血好转。术中3例同时行肺楔形切除，术后无支气管-胸膜漏等并发症出现。术中无特殊麻醉并发症，术后10～12 d出院。术后脓液涂片镜检结核分枝杆菌均为阴性，结核分枝杆菌培养及普通细菌培养均为阴性，组织病理检查均证实为结核。31例患者术后第1、3、6个月分别进行CT扫描复查，显示残腔逐渐消失，肺膨胀良好；随访至2017年4月(最短4个月，最长3年)均无结核播散及复发。

讨 论

胸膜腔因结核分枝杆菌感染而积脓形成结核性脓胸，其感染多来源于肺内结核病灶[1]。结核性脓胸早期为浆液性渗出，经过较长时间逐渐变为局限性、包裹性脓胸或全脓胸。一旦形成慢性脓胸，单纯采用抗结核药物治疗难以治愈，往往需要手术治疗。传统治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行胸膜剥脱术。这种手术虽然可以达到彻底切除病变组织和促进肺不张的目的[2-3]，但是切口大、创伤大、出血多、花费多，一般患者不愿意接受。近年来，以VATS技术为代表的胸部微创手术逐渐被广大胸外科医师所接受，利用VATS治疗脓胸也取得了良好的效果[4-5]，但关于结核性脓胸的VATS治疗国内尚无太多经验。国外学者分别报道了应用VATS治疗结核病及结核性脓胸的案例，包括结核性脓胸的清理、引流及胸膜剥脱术，均取得良好疗效[6-8]。

研究显示，机化初期的脓胸患者，虽然纤维板已形成，束缚了肺的膨胀，但由于此时纤维板尚属于水肿阶段，纤维板较柔软，胸廓塌陷不明显，脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离[9-11]。笔者采用VATS治疗包裹性脓胸，从正常的间隙进入胸腔，利用肺组织与脓胸的间隙游离肺组织，充分暴露脓肿，再切除脓腔壁及脓腔内坏死物及脓液，达到完全清除病灶的目的。此种手术方式具有不切肋骨、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，手术的关键在于是否能够完全游离肺组织与脓肿。笔者术中体会脓胸病史在3个月以内者，胸膜腔闭锁，局限性胸膜增厚形成包裹性脓胸，剥离容易；脓胸病史3～6个月者，胸膜部分增厚在0.5～0.8 cm，分离尚容易，肺无漏气，膨胀良好，出血少；脓胸病史>9个月以上者胸膜增厚达1.0 cm以上，粘连、钙化严重，分离时新生血管出血较多，常因分离粘连致肺破裂。当然，有些患者并不能完全以时间确定粘连程度及手术分离的难易，关键还是看脓胸范围的大小和胸膜增厚的程度。一旦术中发现粘连严重、纤维板难以剥离或肺脏破损、出血明显而影响术野、肺复张困难等情况，则需要附加小切口。通过辅助小切口双视下使用熟悉的胸外科器械进行纤维板剥离，弥补单纯胸腔镜治疗的不足，从而可在较小损伤情况下达到传统开胸手术同等质量。所以，辅助小切口也是胸腔镜手术的必要补充。笔者建议病史时间超过1年，脓肿最大直径超过10 cm，以及胸膜增厚超过0.5 cm 的患者在选择此种手术方式时最好做好开胸准备。

总之，VATS治疗局限性脓胸具有不切肋骨、创伤小、出血少、术后恢复快等优点。其治疗局限性脓胸疗效确切，可以作为局限性脓胸的首选手术方式；但正规的抗结核药物治疗及适当的手术时机选择是治疗成功的关键。

[1] 黄孝迈, 秦文瀚, 宋秀珍. 现代胸外科学. 北京: 人民军医出版社, 1991: 107.

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[6] Yim AP,Izzat MB,Lee TW.Thoracoscopic surgery for puhnonary tuberculosis. World J Surg, 1999, 23(11): 1114-1117.

[7] Yim AP. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pulmonary tuberculosis. Chest, 1996, 110(3): 829-832.

[8] Al-Kattan KM.Management of tuberculous empyema. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 17(3): 251-254.

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[11] 金明华, 王伟, 王传庆, 等. 电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸. 中国微创外科杂志, 2012, 12(6): 524-526.

(本文编辑：李敬文)

Video-assisted thoracoscopic surgery in 31 cases with localized tuberculous empyema

ZHOUMi,YANGZhi-feng,XUJun,HUANGChao-lin,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

s:HUANGChao-lin,Email: 88071718@qq.com;NIZheng-yi,Email:nizhengyini@163.com

Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for treatment of localized tuberculous empyema. Methods Clinical data of 31 patients with localized tuberculous empyema, who were treated with debridement and stripping of fibrous plate from Wuhan Medical Treatment Center between January 2013 and December 2016 were analyzed, in order to evaluate the effect of VATS. Results The VATS in 31 cases were all successfully performed. The operation time was (2.5±1.1) hours, the intra-operative bleeding volume was (275±97) ml, and patients discharged 10-12 days postoperative. Results of CT 1st, 3th, and 6th months after operation showed that the residual cavity disappeared gradually, and the lung expanded well. Until April 2017 (the range of follow up was from 4 months to 3 years), no tuberculosis dissemination and recurrence were found. Conclusion VATS is effective in treatment of localized tuberculous empyema, it is also safe and reliable.

Empyema, tuberculous; Thoracoscopes; Thoracic surgery, video-assisted; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.007

430000 武汉市医疗救治中心胸外科

黄朝林，Email：88071718@qq.com；倪正义，Email：nizhengyini@163.com

2017-03-15)